(в ред. постановления Правительства Тюменской области от 29.08.2016 N 372-п)
Бланк территориального управления
социальной защиты населения (города, района)
Направление
для временного помещения ребенка в организацию
для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, N _____
Выдано ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
для временного помещения в ________________________________________________
(наименование организации)
юридический адрес организации: ____________________________________________
Адрес места жительства законного представителя и ребенка:
___________________________________________________________________________
Класс (для обучающихся): __________________________________________________
Заключение психолого-медико-педагогической комиссии:
___________________________________________________________________________
Сведения о законных представителях:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., основание для временного помещения ребенка)
Срок помещения: ___________________________________________________________
Дата выдачи:
Дата выдачи:
Уполномоченное должностное лицо
территориального управления социальной
защиты населения (города, района) Подпись Расшифровка подписи
М.П.