(лицевая сторона заявления)
В государственную инспекцию гостехнадзора _____________________________
(наименование инспекции)
___________________________________________________________________________
от _______________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
Дата рождения ____________________, место рождения ________________________
(республика,
__________________________________________________________________________,
край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
проживающего(ей) __________________________________________________________
(адрес места жительства, пребывания)
__________________________________________________________________________.
Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие
регистрацию) вид(ы) _______________________________________________________
серия(и) _______________________ номер(а) ________________________________,
выдан(ы) _________________________________________________________________.
(когда, кем)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста
(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с _____________________________
(окончанием подготовки, срока
__________________________________________________________________________.
действия удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки)
Удостоверение на право управления самоходными машинами вид ____________
____________________________ серия ____________ номер ____________________.
Категории (квалификации) _____________________ получал(а) _____________
__________________________________________________________________________.
(наименование органа и дата выдачи)
К заявлению прилагаю __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" ______________ 20___ г. ______________________
(подпись)
Указанные данные и документы проверил.
От заявителя приняты __________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" __________ 20___ г. _________________________________________________
(должность, подпись, фамилия государственного
инженера-инспектора гостехнадзора)
(оборотная сторона заявления)