Действующий

Об утверждении Порядка взаимодействия субъектов, организующих и осуществляющих обеспечение отдельных категорий граждан по рецептам лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания за счет средств федерального и регионального бюджета (с изменениями на 5 ноября 2024 года)



Приложение N 2
к Порядку


____________________________________________________________
(Наименование медицинской организации)


ЗАПРОС

НА ПОЛУЧЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ ИЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО РЕГИСТРА ЛИЦ,

ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ



В целях подтверждения факта права на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ просим представить информацию по следующим гражданам:

N п/п

СНИЛС

Ф.И.О.

Дата рождения ГГГГ/ММ/ДД

Пол М/Ж

Наименование документа, удостоверяющего личность

Документ, удостоверяющий личность

Серия

Номер

Дата выдачи


Дата "__" ____________ 20