Перечень осуществляемых работ (услуг) <*>
_________________________________________
(полное наименование лицензиата)
N п/п | Адрес (а) места осуществления медицинской деятельности <1> | Перечень осуществляемых работ (услуг) <2> |
___________________________________ "__" _______________ 20__ г.
(подпись руководителя лицензиата)
М.П.
________________
<1> адрес(а) заполняются в соответствии с документом, подтверждающим
право собственности на соответствующий объект / сведениями из Единого
государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним.
<2> перечень осуществляемых работ (услуг) указывается из приложения к
действующей(им) лицензии(ям), в соответствии с Требованиями Приказа
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что "__" ____________ 20__ года лицензиат
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя)
представил, а лицензирующий орган, управление здравоохранения правительства
Еврейской автономной области, принял от лицензиата нижеследующие документы
для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"):
В связи с: