___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица /
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица / адрес места жительства
индивидуального предпринимателя, данные документа,
удостоверяющего его личность)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица / государственный регистрационный номер
записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской
деятельности, выданной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
___________________________________________________________________________
(номер и дата регистрации лицензии)
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за предоставление дубликата лицензии)
Форма получения дубликата/копии * На бумажном носителе лично
лицензии * На бумажном носителе
направить заказным
почтовым отправлением с
уведомлением вручении
* В форме электронного