Утверждена
Приказом
Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 28 марта 2014 г. N 159н
форма
________________________________
(наименование органа
(уполномоченной организации,
поставщика социальных услуг
(исполнителя государственных
(муниципальных) услуг <5>)),
________________________________
в который предоставляется
заявление)
от ____________________________,
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) гражданина)
_______________, ______________,
(дата рождения (СНИЛС
гражданина) гражданина)
_______________________________,
(реквизиты документа,
удостоверяющего личность)
________________________________
(гражданство, сведения о месте
проживания (пребывания)
_______________________________,
на территории Российской
Федерации)
_______________________________,