ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ КАНДИДАТА НА НАЗНАЧЕНИЕ ЧЛЕНОМ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Г. КАЗАНИ (составляется собственноручно)
В Казанскую городскую Думу
гражданина Российской Федерации
________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
предложенного для назначения членом
в состав Избирательной комиссии
муниципального образования г. Казани
_____________________________________
(наименование субъекта права внесения
предложения
_____________________________________
о назначении членом в состав
Избирательной комиссии муниципального
образования г. Казани)
Даю согласие на назначение меня членом Избирательной комиссии
муниципального образования г. Казани с правом решающего голоса. С
положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и
права на участие в референдуме граждан Российской Федерации",
Избирательного кодекса Республики Татарстан, в том числе регулирующими
деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1
статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и
права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", пунктом 1
статьи 18 Избирательного кодекса Республики Татарстан.
О себе сообщаю следующее:
дата рождения - _______________, место рождения - ________________________,
(число, месяц,
год рождения)
гражданство РФ, вид документа, подтверждающего личность, - ________________
___________________________________________________________________________
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина, серия и номер)
место работы - ____________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы, должность,
при их отсутствии - род занятий,
__________________________________________________________________________,
является ли государственным либо муниципальным служащим, сведения о
наличии опыта работы в избирательных комиссиях)
образование - ____________________________________________________________,
(высшее, среднее специальное (техническое), среднее;
обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом
образовании и ученой степени в области права)
адрес места жительства: __________________________________________________,
(почтовый индекс, наименование субъекта РФ, район,
город, иной населенный пункт, улица, номер дома,
корпус, квартира)
Телефон: _____________________________________.
(номер телефона с кодом города)
___________________
(подпись)
___________________
(дата)
Заместитель Главы
Л.Н.АНДРЕЕВА