ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ В СООТВЕТСТВИИ С ЗАКОНОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ "О СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЕ ГРАЖДАН, ПОДВЕРГШИХСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС"
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
паспорт: серия ______ N ______, выдан _____________________________________
(когда и кем)
__________________________________________________________________________,
зарегистрирован по адресу _________________________________________________
телефон __________________________________________________________________,
прошу назначить денежную компенсацию согласно Закону Российской Федерации
"О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС" как
┌═‰
│ │ инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы из числа граждан,
└═… указанных в пунктах 1 и 2 части первой статьи 13 и пункте 2 части
первой статьи 29 Закона Российской Федерации "О социальной защите граждан,
подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской
АЭС";
┌═‰
│ │ нетрудоспособному члену семьи, находившемуся на иждивении умершего
└═… инвалида.
К заявлению прилагаются:
Наименование документа | Кол-во |
Копии документов, удостоверяющих личность | |
Копия справки федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности | |
Копия заключения межведомственного экспертного совета или военно-врачебной комиссии о причинной связи инвалидности с радиационным воздействием или с работами по ликвидации последствий чернобыльской катастрофы | |
Копия документа, подтверждающая гибель (смерть) военнослужащего вследствие военной травмы | |
Копия свидетельства о смерти кормильца | |
Справка о составе семьи | |
Документы, подтверждающие наличие нетрудоспособных иждивенцев (копия свидетельства о рождении детей, пенсионного удостоверения, справки об установлении инвалидности, трудовой книжки и другие) |
Компенсацию прошу перечислять:
┌═‰
│ │ Отделение связи ______________
└═…
┌═‰
│ │ ОСБ 8600/_________, номер лицевого счета
└═…
┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
Подтверждаю, что:
- с порядком и сроками предоставления компенсации я ознакомлен(а);
- за достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством;
- при наступлении обстоятельств, влияющих на получение компенсации (перемена места жительства, смена фамилии, имени, отчества, изменение состава семьи и других обстоятельств), обязуюсь информировать ОСЗН не позднее чем в 2-недельный срок.