О предоставлении инвалидам, проживающим на территории Иркутской области, дополнительных мер социальной поддержки в соответствии с индивидуальными программами реабилитации или абилитации инвалидов (с изменениями на 7 октября 2024 года)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ДОПЛАТЫ НА СОДЕРЖАНИЕ И ВЕТЕРИНАРНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ СОБАКИ-ПРОВОДНИКА, ПРЕДОСТАВЛЕННОЙ В СООТВЕТСТВИИ С ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ИЛИ АБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА

В ______________________________________________________________________

(наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области и включенного в перечень, утвержденный нормативным правовым актом министерства)

от _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

_________________________________________________________________________,

(день, месяц, год рождения и место рождения)

проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________

(указывается полный почтовый адрес места жительства/места пребывания: почтовый

_________________________________________________________________________,

индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

документ, удостоверяющий личность, _________________________________________

_________________________________________________________________________

(паспорт, свидетельство о рождении, серия, номер, кем и когда выдан(о))

контактный телефон: _______________________________________________________

СНИЛС __________________________________________________________________

В случае представления гражданина другим лицом ___________________________

_________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина)

_________________________________________________________________________,

(день, месяц, год рождения и место рождения)

действующий(ая) на основании _____________________________________________

_________________________________________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

(указывается полный почтовый адрес места жительства/места пребывания: почтовый

__________________________________________________________________________

индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

документ, удостоверяющий личность, _________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

Прошу предоставить ежегодную денежную доплату на содержание и ветеринарное обслуживание собаки-проводника, предоставленной в соответствии с индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (далее - доплата).

К заявлению прилагаю:

1. ____________________________________________________________________;

2. ____________________________________________________________________;

3. ____________________________________________________________________.

О принятии решения о предоставлении доплаты (об отказе в предоставлении доплаты) прошу уведомить следующим способом: ______________________________

_________________________________________________________________________

(лично, через организации почтовой связи, посредством электронной почты)

Доплату прошу направить (указать способ, реквизиты и наименование организации): ______________________________________________________________

(на счет, открытый в банке или иной кредитной организации, либо через организации федеральной почтовой связи или иные организации, осуществляющие доставку)

Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон N 152-ФЗ) даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Даю согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства, сведения о трудовой деятельности, данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность), сведения о доходах семьи и иные сведения, необходимые для определения права на предоставление доплаты в рамках постановления Правительства Иркутской области от 9 февраля 2016 года N 60-пп "О предоставлении инвалидам, проживающим на территории Иркутской области, дополнительных мер социальной поддержки в соответствии с индивидуальными программами реабилитации или абилитации инвалидов".

Обработка персональных данных осуществляется в целях предоставления доплаты.

Настоящее согласие действует со дня его подписания в течение пяти лет.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известными фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона N 152-ФЗ.

"____" ___________________ 20____ г.

(дата)

___________________________________

(подпись и расшифровка подписи гражданина)