N п/п

Наименование документа (сведений)

Источник поступления документов (сведений)/способ получения

1

Документ, удостоверяющий личность инвалида (за исключением случаев выдачи компетентными органами иностранного государства)

Инвалид, посредством представления подтверждающих документов

2

Документ, удостоверяющий личность инвалида (в случае выдачи компетентными органами иностранного государства)

Инвалид, посредством представления подтверждающих документов

3

Документы, удостоверяющие личность и подтверждающие полномочия представителя (законного представителя) инвалида

(за исключением случаев выдачи компетентными органами иностранного государства)

Представитель (законный представитель) инвалида, посредством представления подтверждающих документов

4

Документы, удостоверяющие личность и подтверждающие полномочия представителя (законного представителя) инвалида (в случае выдачи компетентными органами иностранного государства)

Представитель (законный представитель) инвалида, посредством представления подтверждающих документов

5

Сведения о наличии инвалидности

Посредством единой системы межведомственного электронного взаимодействия

6

Сведения из индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида

Посредством единой системы межведомственного электронного взаимодействия

7

Сведения, подтверждающие регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета

Посредством единой системы межведомственного электронного взаимодействия

8

Сведения о регистрации по месту жительства и месту пребывания инвалида на территории Иркутской области

Посредством единой системы межведомственного электронного взаимодействия

9

Решение суда об установлении факта постоянного или преимущественного проживания на территории Иркутской области (в случае отсутствия сведений о регистрации по месту жительства и месту пребывания инвалида на территории Иркутской области)

Инвалид, посредством представления подтверждающих документов

10

Сведения о соответствии фамильно-именной группы, даты рождения, пола и СНИЛС

Посредством единой системы межведомственного электронного взаимодействия

11

Сведения, подтверждающие смену фамилии, имени, отчества (за исключением случаев регистрации записи соответствующего акта компетентными органами иностранного государства)

Посредством единой системы межведомственного электронного взаимодействия

12

Документ иностранного государства, подтверждающий смену фамилии, имени, отчества (в случае регистрации записи соответствующего акта компетентными органами иностранного государства)

Инвалид, посредством представления подтверждающих документов

13

Решение суда об объявлении несовершеннолетнего полностью дееспособным (в случае обращения несовершеннолетнего, работающего по трудовому договору (контракту) и (или) занимающегося предпринимательской деятельностью)

Инвалид, посредством представления подтверждающих документов

14

Решение органа опеки и попечительства об объявлении несовершеннолетнего полностью дееспособным (в случае обращения несовершеннолетнего, работающего по трудовому договору (контракту) и (или) занимающегося предпринимательской деятельностью) (за исключением случаев выдачи органами государственной власти Иркутской области)

Инвалид, посредством представления подтверждающих документов

15

Решение органа опеки и попечительства об объявлении несовершеннолетнего полностью дееспособным (в случае обращения несовершеннолетнего, работающего по трудовому договору (контракту) и (или) занимающегося предпринимательской деятельностью) (в случае выдачи органами государственной власти Иркутской области)

Посредством единой системы межведомственного электронного взаимодействия

16

Сведения о заключении (расторжении) брака (за исключением случаев регистрации записи соответствующего акта компетентными органами иностранного государства)

Посредством единой системы межведомственного электронного взаимодействия

17

Документ иностранного государства о заключении (расторжении) брака (в случае регистрации записи соответствующего акта компетентными органами иностранного государства)

Инвалид, посредством представления подтверждающих документов

18

Решение суда о расторжении брака или признании брака недействительным (если органами государственной власти Российской Федерации не выдавалось свидетельство о расторжении брака)

Инвалид, посредством представления подтверждающих документов

19

Документ, подтверждающий прохождение обучения инвалида в профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования

Инвалид, посредством представления подтверждающих документов

20

Сведения о трудовой деятельности, оформленные в установленном законодательством порядке

Посредством единой системы межведомственного электронного взаимодействия

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ ЗА ПРИОБРЕТЕННОЕ ТЕХНИЧЕСКОЕ СРЕДСТВО РЕАБИЛИТАЦИИ - СМАРТФОН С ПРОГРАММНЫМ ОБЕСПЕЧЕНИЕМ В СООТВЕТСТВИИ С ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ИЛИ АБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ, НЕ ВКЛЮЧЕННОЕ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ, ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ И УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ ИНВАЛИДАМ

В _____________________________________________________________________

(наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области и включенного в перечень, утвержденный нормативным правовым актом министерства)

от _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

_________________________________________________________________________,

(день, месяц, год рождения и место рождения)

проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________

(указывается полный почтовый адрес места жительства/места пребывания: почтовый

_________________________________________________________________________,

индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

документ, удостоверяющий личность, _________________________________________

__________________________________________________________________________

(паспорт, свидетельство о рождении, серия, номер, кем и когда выдан(о))

контактный телефон: _______________________________________________________

СНИЛС __________________________________________________________________

В случае представления гражданина другим лицом ___________________________

_________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя (законного представителя) гражданина)

_________________________________________________________________________,

(день, месяц, год рождения и место рождения)

действующий(ая) на основании _____________________________________________

_________________________________________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия представителя (законного представителя) гражданина)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

(указывается полный почтовый адрес места жительства/места пребывания: почтовый

__________________________________________________________________________

индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

документ, удостоверяющий личность, _________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

Прошу предоставить денежную компенсацию расходов за приобретенное техническое средство реабилитации - смартфон с программным обеспечением в соответствии с индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалидов, не включенное в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалидам (далее - компенсация).

К заявлению прилагаю:

1. ____________________________________________________________________;

2. ____________________________________________________________________;

3. ____________________________________________________________________.

О принятии решения о предоставлении компенсации (об отказе в предоставлении компенсации) прошу уведомить следующим способом: ___________________________

__________________________________________________________________________

(лично, через организации почтовой связи, посредством электронной почты)

Компенсацию прошу направить (указать способ, реквизиты и наименование организации): _____________________________________________________________

(на счет, открытый в банке или иной кредитной организации, либо через организации федеральной почтовой связи или иные организации, осуществляющие доставку)

Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон N 152-ФЗ) даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Даю согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства, данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность) и иные сведения, необходимые для определения права на предоставление компенсации в рамках постановления Правительства Иркутской области от 9 февраля 2016 года N 60-пп "О предоставлении инвалидам, проживающим на территории Иркутской области, дополнительных мер социальной поддержки в соответствии с индивидуальными программами реабилитации или абилитации инвалидов".

Обработка персональных данных осуществляется в целях предоставления компенсации.

Настоящее согласие действует со дня его подписания в течение пяти лет.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известными фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона N 152-ФЗ.

"____" ___________________ 20____ г.

(дата)

___________________________________

(подпись и расшифровка подписи гражданина)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ДОПЛАТЫ НА СОДЕРЖАНИЕ И ВЕТЕРИНАРНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ СОБАКИ-ПРОВОДНИКА, ПРЕДОСТАВЛЕННОЙ В СООТВЕТСТВИИ С ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ИЛИ АБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА

В ______________________________________________________________________

(наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области и включенного в перечень, утвержденный нормативным правовым актом министерства)

от _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

_________________________________________________________________________,

(день, месяц, год рождения и место рождения)

проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________

(указывается полный почтовый адрес места жительства/места пребывания: почтовый

_________________________________________________________________________,

индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

документ, удостоверяющий личность, _________________________________________

_________________________________________________________________________

(паспорт, свидетельство о рождении, серия, номер, кем и когда выдан(о))

контактный телефон: _______________________________________________________

СНИЛС __________________________________________________________________

В случае представления гражданина другим лицом ___________________________

_________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина)

_________________________________________________________________________,

(день, месяц, год рождения и место рождения)

действующий(ая) на основании _____________________________________________

_________________________________________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

(указывается полный почтовый адрес места жительства/места пребывания: почтовый

__________________________________________________________________________

индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

документ, удостоверяющий личность, _________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

Прошу предоставить ежегодную денежную доплату на содержание и ветеринарное обслуживание собаки-проводника, предоставленной в соответствии с индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (далее - доплата).

К заявлению прилагаю:

1. ____________________________________________________________________;

2. ____________________________________________________________________;

3. ____________________________________________________________________.

О принятии решения о предоставлении доплаты (об отказе в предоставлении доплаты) прошу уведомить следующим способом: ______________________________

_________________________________________________________________________

(лично, через организации почтовой связи, посредством электронной почты)

Доплату прошу направить (указать способ, реквизиты и наименование организации): ______________________________________________________________

(на счет, открытый в банке или иной кредитной организации, либо через организации федеральной почтовой связи или иные организации, осуществляющие доставку)

Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон N 152-ФЗ) даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Даю согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства, сведения о трудовой деятельности, данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность), сведения о доходах семьи и иные сведения, необходимые для определения права на предоставление доплаты в рамках постановления Правительства Иркутской области от 9 февраля 2016 года N 60-пп "О предоставлении инвалидам, проживающим на территории Иркутской области, дополнительных мер социальной поддержки в соответствии с индивидуальными программами реабилитации или абилитации инвалидов".

Обработка персональных данных осуществляется в целях предоставления доплаты.

Настоящее согласие действует со дня его подписания в течение пяти лет.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известными фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона N 152-ФЗ.

"____" ___________________ 20____ г.

(дата)

___________________________________

(подпись и расшифровка подписи гражданина)