ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ОПТОВОЙ ТОРГОВЛИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ И АПТЕЧНЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ОРГАНАМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ)

1.

Организационно-правовая форма юридического лица

2.

Полное наименование юридического лица

3.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Фирменное наименование юридического лица

5.

Адрес места нахождения юридического лица

6.

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

7.

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

8.

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

9.

Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Выполняемые работы (услуги), составляющие лицензируемый вид деятельности

________________________________

 (адрес места осуществления

 фармацевтической деятельности)

____ Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*>
____ Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*>
____ Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*>
____ Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*>
____ Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*>
____ Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*>
____ Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <*>

10.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственной регистрации индивидуального предпринимателя

11.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц/об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей юридических лиц/индивидуальных предпринимателей (с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию, а также номера телефона и (в случае, если имеется) адреса электронной почты)

Наименование документа _________

Выдан __________________________

 (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ____________________

Бланк:

Серия: ___________ N ___________

Адрес места нахождения

регистрирующего органа _________

12.

Идентификационный номер налогоплательщика

13.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Наименование документа _________

Выдан __________________________

 (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ____________________

Бланк: серия ________ N ________

14.

Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином праве объектов недвижимости, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности, оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты документов: _____________
________________________________
________________________________

15.

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

Реквизиты документов: __________

________________________________

 (дата и номер

 санитарно-эпидемиологического

 заключения, номер бланка

 заключения)

16.

Сведения о наличии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты документов: _____________
________________________________

17.

Сведения о наличии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций

Реквизиты документов: _____________
________________________________

18.

Реквизиты документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензии

Дата платежа:

Номер документа:

Сумма платежа:

ОКАТО: КБК: КПП:

19.

Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающих наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя

19.

Форма получения лицензии

____ На бумажном носителе лично <*>
____ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*>
____ В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) <*>