ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить моему ребенку _____________________________________
(Ф.И.О.)
_____________________ бесплатное посещение занятий лечебно-оздоровительным
плаванием сроком __________________________________________.
Моя семья состоит из __________ человек.
Среднедушевой доход семьи (с учетом 3 месяцев, предшествующих
обращению) составляет ___________________________________________________.
Прилагаю документы согласно описи (перечня) в количестве _____ штук.
В случае наступления событий, которые влекут за собой прекращение права на бесплатное посещение оздоровительных мероприятий, обязуюсь в течение 15 дней представить в органы социальной защиты населения документы, подтверждающие произошедшие изменения.
Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
Против проверки представленных мной сведений не возражаю.
Я даю свое согласие УСЗН на обработку моих персональных данных, содержащихся в прилагаемых к заявлению документах (копиях документов), в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 вышеназванного закона, в том числе путем осуществления автоматизированной обработки персональных данных.
_______________________ / _____________ / ________________________________
(дата подачи заявления) (подпись) (Ф.И.О.)
N карточки учета семьи (или дела) ___________________
документы приняты "___" ___________ 20__ г.
_____________ / ________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста)
Образец заполнения заявления
Начальнику УСЗН Кировского района
-----------------
города Ростова-на-Дону
Муравья И.И.
----------------------------------------
От Лебедевой Анны Павловны
-------------------------------------
Адрес: г. Ростов-на-Дону, 344010
________________
ул. Соколова, 81/1, кв. 59
----------------------------------------
Телефон: 240-44-37
________________
Адрес электронной очты: ANNA@mail.ru
---------------
Документ, удостоверяющий личность, серия
и номер документа паспорт 6003 883342
----------------------
Выдан ОВД Кировского района
________________
гоода Ростова-на-Дону
Дата 06.06.2003
-----------------------------------