Прошу предоставить моему ребенку Лебедевой Ирине Викторовне
-------------------------------------
(Ф.И.О.)
бесплатное посещение занятий лечебно-оздоровительным плаванием
сроком 3 месяца.
-----
Моя семья состоит из трех человек.
--------
Среднедушевой доход семьи (с учетом 3 месяцев, предшествующих
обращению) составляет 5117,25 рубля.
------------------
Прилагаю документы согласно описи (перечня) в количестве 8 штук.
-----
В случае наступления событий, которые влекут за собой прекращение права на бесплатное посещение оздоровительных мероприятий, обязуюсь в течение 15 дней представить в органы социальной защиты населения документы, подтверждающие произошедшие изменения.
Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
Против проверки представленных мной сведений не возражаю.
Я даю свое согласие УСЗН на обработку моих персональных данных, содержащихся в прилагаемых к заявлению документах (копиях документов), в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 вышеназванного закона, в том числе путем осуществления автоматизированной обработки персональных данных.
"12" июня 2010 г. Лебедева Лебедева И.В.
-- ---- -- ---------------- ----------------------------
(дата подачи (подпись) (Ф.И.О.)
заявления)
N карточки учета семьи (или дела) ___________________
документы приняты "___" ___________ 20__ г.
_____________ / ________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста)
Администрации города
Т.Н.ТАРЕЕВА
Заведующий сектором
нормативных документов
Администрации города
Т.Н.ТАРЕЕВА