ЗАЯВКА

                (сводная заявка) на определение поставщиков

                (исполнителей, подрядчиков) для заказчиков

    1. Тип закупки (первичная/повторная): _________________________________

    2. Номер  первичной  закупки  на  сайте zakupki.gov.ru (указывается при

осуществлении повторной закупки): _________________________________________

    3. Указание  на  национальный  проект, в рамках которого осуществляется

закупка (при наличии): ____________________________________________________

    4.  Указание на программу, в рамках которой осуществляется закупка (при

наличии): _________________________________________________________________

    5. Идентификационный номер налогоплательщика заказчика: _______________

    6.  Полное  наименование  государственного или муниципального заказчика

(далее - "заказчик"): _____________________________________________________

    7. Место нахождения заказчика: ________________________________________

    8. Почтовый адрес заказчика: __________________________________________

    9.  Номер контактного телефона: ______, факс: ______, адрес электронной

почты заказчика: __________________________________________________________

    10. Ф.И.О. должностного лица контрактной службы заказчика, контрактного

управляющего,    ответственного    за   взаимодействие   с   уполномоченным

учреждением  (организатором  совместного  конкурса  или  аукциона  (далее -

"организатор"), с указанием занимаемой должности: _________________________

                                                  (указывается полностью)

    10.1. Ф.И.О. ответственного должностного лица заказчика:

___________________________________________________________________________

                          (указываются полностью)

    11.  Номер  контактного телефона: ______________________________, адрес

электронной   почты   должностного   лица   контрактной  службы  заказчика,

контрактного    управляющего,    ответственного    за    взаимодействие   с

уполномоченным учреждением (организатором): _______________________________

    12.  Полное  наименование  организатора: ______________________________

    13.   Ф.И.О.   должностного   лица   организатора,   ответственного  за

взаимодействие  с  координатором совместного конкурса или аукциона (далее -

"координатор"), с указанием занимаемой должности: _________________________

                                                   (указывается полностью)

    14. Номер контактного телефона: ________________________________, адрес

электронной   почты   должностного  лица  организатора,  ответственного  за

взаимодействие с координатором: ___________________________________________

    14.1. Полное наименование координатора: _______________________________

    14.2. Ф.И.О.   должностного   лица   координатора,   ответственного  за

взаимодействие  с  организатором  и  заказчиками,  с  указанием  занимаемой

должности: ________________________________________________________________

                                (указываются полностью)

    14.3. Номер контактного телефона: ____________________________________,

адрес  электронной  почты должностного лица координатора, ответственного за

взаимодействие с организатором и заказчиками:

___________________________________________________________________________

    15. Наименование объекта закупки: _____________________________________

    16. Идентификационный код закупки: ____________________________________

    17. Реестровый    номер    заявки   в   информационной   системе   "АИС

Госзаказ": ________________________________________________________________

    18.  Адрес  электронной  площадки,  на  которой  проводится  закупка, в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет": _______________________

    18.1. Срок исполнения контракта: ______________________________________

    Сроки отдельных этапов исполнения контракта (при наличии): ____________

    19. Начальная (максимальная) цена контракта (при наличии): ____________

    Начальная сумма цен единиц товаров, работ, услуг (при наличии): _______

    Максимальное значение цены контракта (при наличии): ___________________

    Ориентировочное значение цены контракта (при наличии): ________________

    Цена отдельных этапов исполнения контракта (при наличии): _____________

    20. Начальная цена единицы товара, работы, услуги (при наличии): ______

    Формула цены (при наличии): ___________________________________________

    20.1.  Сумма  начальных  (максимальных)  цен контрактов (при проведении

совместного конкурса или аукциона): _______________________________________

    21. Источник финансирования: __________________________________________

    21.1. Размер аванса (при наличии): ____________________________________

    22.    Способ   определения   поставщика   (подрядчика,   исполнителя):

___________________________________________________________________________

    23.  Требования  к участникам закупки, устанавливаемые в соответствии с

пунктом  1  части  1 статьи 31 Федерального закона от 05.04.2013 N 44-ФЗ "О

контрактной  системе  в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения

государственных и муниципальных нужд" (далее - "Федеральный закон"): ______

___________________________________________________________________________

    Документы,   подтверждающие   соответствие   участников   предъявляемым

требованиям: ______________________________________________________________

    Нормативный правовой акт, устанавливающий такие требования: ___________

    24.  Требования  к участникам закупки, устанавливаемые в соответствии с

пунктом   8   части   1  статьи  31  Федерального   закона  (установлены/не

установлены): _____________________________________________________________

    25.  Дополнительные  требования к участникам закупки, устанавливаемые в

соответствии   с   частью   2  статьи  31  Федерального закона, с указанием

документов,    подтверждающих    соответствие   участников   дополнительным

требованиям: ______________________________________________________________

    Нормативный правовой акт, устанавливающий такие требования: ___________

    25.1. Дополнительные требования к участникам закупки, устанавливаемые в

соответствии   с  частью  2.1  статьи  31  Федерального закона, с указанием

документов,    подтверждающих    соответствие   участников   дополнительным

требованиям (установлены/не установлены): _________________________________

    26.  Требование  к участникам закупки, устанавливаемое в соответствии с

частью  1.1  статьи 31  Федерального  закона  (установлено/не установлено):

___________________________________________________________________________

    27.  Требование  о  предоставлении  участником закупки в составе заявки

документов,  подтверждающих соответствие товара, работы, услуги, являющихся

объектом    закупки,    требованиям,   установленным   в   соответствии   с

законодательством Российской Федерации: ___________________________________

    Нормативный правовой акт, устанавливающий такое требование: ___________

    28.    Возможность   заказчика   заключить   контракты,   указанные   в

части  10 статьи 34 Федерального закона, с несколькими участниками закупки,

с указанием количества таких контрактов: __________________________________

    29.   Требования  к  описанию  предложения  участника  о  качественных,

функциональных   и   экологических  характеристиках  объекта  закупки  (при

проведении  открытого конкурса в электронной форме (совместного конкурса) и

установлении   в   пункте   40   заявки   критерия   оценки  "качественные,

функциональные и экологические характеристики объекта закупки"): __________

    30.  Требование обеспечения заявок на участие в закупке (установлено/не

установлено): _____________________________________________________________

    Размер обеспечения заявки на участие в закупке (при проведении конкурса

или  аукциона):  ___% начальной (максимальной) цены контракта/максимального

значения цены контракта.

    Реквизиты   счета   для   перечисления   денежных   средств  в  случае,

предусмотренном частью 13 статьи 44 Федерального закона: __________________

    31.  Требование  к  обеспечению  исполнения  контракта  (установлено/не

установлено): _____________________________________________________________

    Размер   обеспечения   исполнения   контракта  (в  случае  установления

требования   такого   обеспечения):   ___%  начальной  (максимальной)  цены

контракта/максимального значения цены контракта/цены контракта.

    Реквизиты   счета,   на  котором  в  соответствии  с  законодательством

Российской  Федерации  учитываются  операции  со  средствами,  поступающими

заказчику   (в   случае   установления  требования  обеспечения  исполнения

контракта): _______________________________________________________________

    32.  Требования  к обеспечению гарантийных обязательств (установлены/не

установлены): _____________________________________________________________

    Размер  обеспечения  гарантийных обязательств (устанавливается в случае

установления   требования   гарантийных   обязательств):   ___%   начальной

(максимальной) цены контракта/максимального значения цены контракта.

    Реквизиты   счета,   на  котором  в  соответствии  с  законодательством

Российской  Федерации  учитываются  операции  со  средствами,  поступающими

заказчику  (в  случае  установления  требования  об обеспечении гарантийных

обязательств): ____________________________________________________________

    34.   Условия   допуска   для   целей  осуществления  закупок  товаров,