(в ред. постановлений администрации города Мурманска от 05.11.2013 N 3110, от 24.06.2014 N 2018, от 17.02.2015 N 412)
Заместителю главы администрации
города Мурманска - начальнику управления
административного округа города Мурманска
от _____________________________________,
проживающей(-его) по адресу: г. Мурманск,
________________________________________,
тел. ____________________________________
паспорт _________________________________
_________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу дать разрешение на изменение фамилии и (или) имени ребенка (сына,
дочери, подопечного) _____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)
свидетельство о рождении _________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
(серия, номер, кем выдано, дата выдачи)
проживающему(ей) по адресу: ______________________________________________,
на мою фамилию (фамилию второго родителя _________________________________,
(указать фамилию)
на фамилию матери (отца) несовершеннолетнего подопечного _________________)
(указать фамилию)
Сведения о втором родителе:
___________________________________________________________________________
(брак расторгнут, установлено отцовство, сведения об отце записаны с моих
слов (отсутствуют), иные обстоятельства)
Согласие второго родителя, ребенка, достигшего десятилетнего возраста,
на изменение имени и (или) фамилии имеется (не имеется).
"___" ____________ 20___ г. _______________ (подпись)