(в ред. Приказа Минздрава Пензенской области от 10.01.2017 N 1)
Министерство здравоохранения
Пензенской области
______________________________________
Наименование уполномоченного органа
______________________________________
Фамилия, имя, отчество
(при наличии) заявителя
______________________________________
______________________________________
Вид документа, удостоверяющего
личность,
______________________________________
серия и номер документа,
кем выдан документ, дата его выдачи
______________________________________
______________________________________
Сведения о месте жительства
(фактического проживания)
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении денежной компенсации
Я,
___________________________________________________________________________
Должность, полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в
том числе фирменное
___________________________________________________________________________
наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, в
котором работает заявитель, место