(в ред. Приказа Министерства социального развития Пермского края от 20.02.2014 N СЭД-33-01-03-58)
Руководителю ______________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
___________________________________________________________________________
(адрес)
Тел. _________________________
Паспорт: серия _________ N _____________ дата выдачи ______________________
Кем выдан _________________________________________________________________
Дата рождения ___________ Место рождения __________________________________
___________________________________________________________________________
Гражданство _______________________________________________________________
Верно:
специалист __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить ежемесячную (ежегодную) денежную выплату с ____________
200_ года на основании (нужное подчеркнуть):
- ст. 2 Закона Пермской области "О социальной поддержке отдельных
категорий населения Пермской области" (ветераны труда);
- ст. 3 Закона Пермской области "О социальной поддержке отдельных
категорий населения Пермской области" (труженики тыла);
- ст. 5 Закона Пермской области "О социальной поддержке отдельных
категорий населения Пермской области" (лица, пострадавшие от политических
репрессий);
- ст. 6 Закона Пермской области "О социальной поддержке отдельных
категорий населения Пермской области" (реабилитированные лица);
- ст. 23 Закона Российской Федерации от 20.07.2012 N 125-ФЗ
"О донорстве крови и ее компонентов" (почетные доноры).
С порядком предоставления мер социальной поддержки ознакомлен.
Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять:
- на почтовое отделение ___________________________________________ или
- на лицевой счет N _______________________________________ в отделение
Сбербанка __________________/______________________
Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера
ежемесячной денежной выплаты, а также об обстоятельствах, влекущих
прекращение ежемесячной денежной выплаты.
Являюсь получателем пенсии: _______________________________________________
(указать ведомство)
Пенсионное удостоверение: _________________________________________________
(N, дата выдачи, кем выдано)
___________________________________________________________________________
Удостоверение о праве на льготы: __________________________________________
(наименование удостоверения, серия, N,
___________________________________________________________________________