(в ред. постановления Администрации Смоленской области от 03.10.2019 N 578)
Форма
____________________________________________________
(наименование органа (уполномоченной организации,
____________________________________________________
поставщика социальных услуг))
от ________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
___________________________________________________,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
___________________________________________________,
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
от ________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) иного
гражданина, наименование государственного органа,
органа местного самоуправления, общественного
объединения, представляющих интересы заявителя)
____________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия
___________________________________________________,
представителя заявителя)
___________________________________________________,
(реквизиты документа, подтверждающего личность
представителя заявителя)
____________________________________________________
(адрес места жительства иного гражданина, адрес
нахождения государственного органа, органа местного
самоуправления, общественного объединения,
представляющих интересы заявителя)