Действующий

О реализации Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 декабря 2014 года N 796н "Об утверждении положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи" (с изменениями на 2 декабря 2016 года)

Приложение N 1
к приказу
департамента
здравоохранения
Костромской области
от 13 апреля 2015 г. N 231

ШТАМП МО __________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

НАПРАВЛЕНИЕ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ (КОНСУЛЬТАЦИЮ)

┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰<1>

N └═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…

от "___" _____________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, куда направлен пациент)

┌═‰┌═‰ ┌═‰┌═‰ ┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰

Дата госпитализации: └═…└═… └═…└═… └═…└═…└═…└═… г.

(Предоставляется на руки пациенту)

┌══┬═════════════════════════┬════════════════════════════════════════════‰

│ 1│Фамилия, имя, отчество├════════════════════════════════════════════┤

│ │застрахованного лица ├════════════════════════════════════════════┤

├══┼═════════════════════════┼══┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═════════════════════┤

│ 2│Дата рождения │ └═┴═….└═┴═….└═┴═┴═┴═… г. │

├══┼═════════════════════════┼══┬═┬══════════════┬═┬══════════════════════┤

│ 3│Пол │ └═… м. └═… ж. │

├══┼═════════════════════════┼════════════════════════════════════════════┤

│ 4│Адрес регистрации │ │

│ │ │ │

├══┼═════════════════════════┼══┬═┬┬═┬┬═┬═┬═┬┬═┬┬═┬═┬═┬┬═┬┬═┬═┬═┬┬═┬══════┤

│ 5│СНИЛС │ └═…└═…└═…-└═…└═…└═…-└═…└═…└═…-└═…└═… │

│ │Серия и номер документа,│ │

│ 6│подтверждающего факт├ │

│ │страхования по ОМС │ │