ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 2 декабря 2016 года N 775
О внесении изменений в приказ департамента здравоохранения от 13.04.2015 N 231 "О реализации Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 N 796н"
В рамках исполнения Приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 N 796н "Об утверждении положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи" и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 20.12.2013 N 263 "Об утверждении Порядка информационного взаимодействия при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи страховыми медицинскими организациями в сфере обязательного медицинского страхования" приказываю:
1. Внести следующие изменения в приказ департамента здравоохранения Костромской области от 13.04.2015 N 231 "О реализации Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 N 796н" (далее - Приказ):
- изложить пп. 2 п. 1 Приказа в новой редакции:
"обеспечить оформление направлений на госпитализацию (консультацию) на оказание специализированной медицинской помощи в региональной медицинской информационной системе (РМИС) в соответствии с приложением N 1 к настоящему приказу";
- изложить в новой редакции приложение N 1 к приказу "Бланк направления на госпитализацию (консультацию).
2. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя директора департамента здравоохранения Костромской области по лечебно-профилактической помощи населению В.Г.Стрелец.
Директор департамента
здравоохранения
Костромской области
Е.В.НЕЧАЕВ
Приложение N 1
к приказу
департамента
здравоохранения
Костромской области
от 02.12.2016 N 775
ШТАМП МО __________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
НАПРАВЛЕНИЕ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ (КОНСУЛЬТАЦИЮ)
┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰<1>
N └═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…
от "___" _____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, куда направлен пациент)
┌═‰┌═‰ ┌═‰┌═‰ ┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰
Дата госпитализации: └═…└═… └═…└═… └═…└═…└═…└═… г.
(Предоставляется на руки пациенту)
┌══┬═════════════════════════┬════════════════════════════════════════════‰
│ 1│Фамилия, имя, отчество├════════════════════════════════════════════┤
│ │застрахованного лица ├════════════════════════════════════════════┤
├══┼═════════════════════════┼══┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═════════════════════┤
│ 2│Дата рождения │ └═┴═….└═┴═….└═┴═┴═┴═… г. │
├══┼═════════════════════════┼══┬═┬══════════════┬═┬══════════════════════┤
│ 3│Пол │ └═… м. └═… ж. │
├══┼═════════════════════════┼════════════════════════════════════════════┤
│ 4│Адрес регистрации │ │
│ │ │ │
├══┼═════════════════════════┼══┬═┬┬═┬┬═┬═┬═┬┬═┬┬═┬═┬═┬┬═┬┬═┬═┬═┬┬═┬══════┤
│ 5│СНИЛС │ └═…└═…└═…-└═…└═…└═…-└═…└═…└═…-└═…└═… │
├══┼═════════════════════════┼════════════════════════════════════════════┤
│ │Серия и номер документа,│ │
│ 6│подтверждающего факт├ │
│ │страхования по ОМС │ │
├══┼═════════════════════════┼════════════════════════════════════════════┤
│ 7│Наименование СМО │ │
├══┼═════════════════════════┼══┬═┬═══════════════┬═┬═════════════════════┤
│ 8│Вид медицинской помощи │ └═… СМП └═… ВМП │
├══┼═════════════════════════┼┬═┬══════════┬═┬════════════┬═┬═════════════┤
│ 9│Форма госпитализации │└═… Плановая └═… Экстренная └═… Неотложная │
├══┼═════════════════════════┼════════════════════════════════════════════┤
│10│Потребность в оперативном│ ┌═‰ ┌═‰ │
│ │вмешательстве │ └═… Да └═… Нет │
├══┼═════════════════════════┼════════════════════════════════════════════┤
│11│Профиль медицинской│ │
│ │помощи │ │
├══┼═════════════════════════┼════════════════════════════════════════════┤
│12│Условия оказания│ ┌═‰ ┌═‰ │
│ │медицинской помощи │ └═… Стационарно └═… Дневной стационар │
├══┼═════════════════════════┼════┬═┬┬═┬┬═┬┬═┬┬═┬═════════════════════════┤
│13│Диагноз, код по МКБ-10 │ └═…└═…└═…└═…└═… │
├══┼═════════════════════════┼════════════════════════════════════════════┤
│14│ │ ┌══‰ 1. наличие или подозрение на наличие│
│ │ │ │ │ у пациента заболевания и (или)│
│ │ │ └══… состояния, требующего оказания│
│ │ │специализированной, в том числе│
│ │ │высокотехнологичной, медицинской помощи│
│ │ │в экстренной или неотложной форме в целях│
│ │ │диагностики и лечения; │
│ │ │ ┌══‰ │
│ │ │ │ │ 2. наличие или подозрение на наличие│
│ │Медицинские показания │ └══… у пациента заболевания и (или)│
│ │ для госпитализации │состояния, требующего оказания│
│ │ │специализированной, в том числе│
│ │ │высокотехнологичной, медицинской помощи│
│ │ │в плановой форме в целях профилактики,│
│ │ │диагностики, лечения, реабилитации; │
│ │ │ ┌══‰ │
│ │ │ │ │ 3. наличие или подозрение на наличие│
│ │ │ └══… у пациента заболевания и (или)│
│ │ │состояния, представляющего угрозу жизни и│
│ │ │здоровью окружающих (изоляция пациента,│
│ │ │в том числе по эпидемическим показаниям); │
│ │ │ ┌══‰ │
│ │ │ │ │ 4. риск развития осложнений при│
│ │ │ └══… проведении пациенту медицинских│
│ │ │вмешательств, связанных с диагностикой и│
│ │ │лечением; │
│ │ │ ┌══‰ │
│ │ │ │ │ 5. отсутствие возможности оказания│
│ │ │ └══… специализированной, в том числе│
│ │ │высокотехнологичной, медицинской помощи│
│ │ │в условиях дневного стационара в связи│
│ │ │с возрастом пациента (дети, престарелые│
│ │ │граждане) и инвалидностью I группы. │
├══┼═════════════════════════┼════════════════════════════════════════════┤
│15│Результаты лабораторных,├════════════════════════════════════════════┤
│ │инструментальных и других├════════════════════════════════════════════┤
│ │видов диагностики├════════════════════════════════════════════┤
│ │(указать дату, номер,├════════════════════════════════════════════┤
│ │заключение), ├════════════════════════════════════════════┤
│ │подтверждающих ├════════════════════════════════════════════┤
│ │установленный диагноз<2> ├════════════════════════════════════════════┤
├══┼═════════════════════════┼════════════════════════════════════════════┤
│16│Должность медицинского│ │
│ │работника, направившего│ │
│ │больного │ │
└══┴═════════════════════════┴════════════════════════════════════════════…
Медицинский работник ____________________ _________________________________
(подпись, заверяется (Ф.И.О.)
личной печатью)
Заведующий отделением (председатель ВК)<3>
(заполняется при направлении на ВМП) _____________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Примечания:
<1> В номере направления указываются: 1-6 символы - реестровый номер медицинской организации, 7-12 символы - код подразделения медицинской организации*, 13-14 символы - последние 2 цифры года, 15-21 символы - порядковый номер направления, присвоенный РМИС*.
<2> Указываются в соответствии с порядками направления на госпитализацию в медицинские организации, утвержденными приказами Департамента здравоохранения Костромской области на амбулаторном этапе.
<3> Направление на ВМП не действительно без заполнения данной строки и печати для документов медицинской организации.
________________
* Слева добивается нулями.
