(в ред. Приказов министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 04.12.2019 N 53-307/19-мпр, от 22.06.2022 N 53-75-мпр)
АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ
УСЛОВИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГРАЖДАНИНА В ЦЕЛЯХ ОПРЕДЕЛЕНИЯ
НУЖДАЕМОСТИ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
"___" __________ 20__ года ____________________
Настоящий акт составлен специалистами областного государственного
учреждения "____________________________________________________________",
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность специалистов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. гражданина _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Группа инвалидности ________ Дата освидетельствования МСЭ _________________
Дата очередного освидетельствования (или бессрочно) _______________________
Сведения о дееспособности гражданина (дееспособен, признан судом
недееспособным, ограничен в дееспособности)
___________________________________________________________________________
Сведения об опекуне (попечителе) недееспособного (ограниченно
дееспособного) гражданина (Ф.И.О., с какого времени назначен, степень
родства) __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации гражданина (указывается полный адрес регистрации
гражданина) _______________________________________________________________