Приложение N 1
к Порядку
_____________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица
_____________________________________
министерства сельского хозяйства
и рыбной промышленности
_____________________________________
Астраханской области, уполномоченного
_____________________________________
принимать заявления о предоставлении
субсидии)
от __________________________________
(Ф.И.О. заявителя (законного
представителя заявителя)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
адрес: ______________________________
_____________________________________
_____________________________________
паспорт: серия ______________________
N ___________________________________
выдан _______________________________
(кем)
_____________________________________
(когда)
Прошу предоставить ___________________________ субсидию _______________
(наименование или Ф.И.О. заявителя)
___________________________________________________________________________
(наименование субсидии)
_______________________________________________________ (далее - субсидия).
Подтверждаю, что на дату подачи настоящего заявления в отношении
___________________________________________________________________________
(наименование или Ф.И.О. заявителя)
не проводятся процедуры реорганизации, ликвидации и (или) банкротства,
отсутствует просроченная задолженность по налогам (сборам), обязательным
платежам в государственные внебюджетные фонды, а также просроченная
задолженность по заработной плате за два и более календарных месяца.
Согласен на осуществление министерством сельского хозяйства и рыбной
промышленности Астраханской области, органами государственного финансового
контроля Астраханской области в отношении _________________________________
(наименование или Ф.И.О. заявителя)
проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.
Уведомляю о том, что __________________________________________________
(наименование или Ф.И.О. заявителя)
_________________________________инвестиционный проект, включенный в реестр
(реализуется или не реализуется)
инвестиционных проектов, реализуемых на территории Астраханской области в
соответствии с Законом Астраханской области от 13.04.2011 N 17/2011-ОЗ "О
государственной поддержке инвестиционной деятельности в Астраханской
области",__________________________________________________________________
(наименование инвестиционного проекта при его наличии)
__________________________________________________________________________.
Гарантирую, что информация (сведения), изложенная в настоящем заявлении
и прилагаемых к нему документах, достоверна, полна, актуальна и оформлена
надлежащим образом. С нормативными правовыми актами Российской Федерации и
Астраханской области, регулирующими порядок и условия предоставления
субсидии, ознакомлен, их содержание и смысл мне понятны, обязуюсь выполнять
установленные ими требования. Об уголовной, административной и
гражданско-правовой ответственности за представление заведомо недостоверной
информации (ложных сведений), документов, а также нарушение условий,
целей и порядка предоставления субсидии мне известно
__________________________________________________________________________.
(подпись, расшифровка подписи заявителя)
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" даю согласие ______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления муниципального района
Астраханской области)
и министерству сельского хозяйства и рыбной промышленности Астраханской