МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 3 июля 2013 года N 407


О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИЛОЖЕНИЕ К ПРИКАЗУ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 30.12.2011 N 949


В целях повышения обоснованности назначения лекарственных препаратов, не входящих в справочники лекарственных препаратов, отпускаемых на территории Мурманской области отдельным категориям граждан по рецептам врачей бесплатно за счет средств федерального и регионального бюджетов и в соответствии с постановлением Правительства Мурманской области от 14.02.2005 N 38-ПП "О дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан", приказываю:

1. Внести в приложение "Порядок обеспечения лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения и специализированными продуктами лечебного питания граждан в рамках оказания государственной социальной помощи за счет средств федерального бюджета и отдельных категорий граждан, имеющих право на получение необходимых лекарственных препаратов бесплатно или со скидкой за счет средств регионального бюджета на территории Мурманской области" к приказу Министерства здравоохранения Мурманской области от 30.12.2011 N 949 "Об организации обеспечения лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения и специализированными продуктами лечебного питания отдельных категорий граждан за счет средств федерального и регионального бюджетов на территории Мурманской области" следующие изменения:

1.1. Во втором абзаце пункта 2.5 после слов "утвержденных нормативными документами" включить слова "и спецификаций к заключенным государственным контрактам".

1.2. В пункте 2.7:

1.2.1. Слово "заявка" заменить словами "лист согласования выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания, не включенных в Справочники (далее - Лист согласования)".

1.2.2. В первом абзаце после слов "вместе с обоснованием назначения" слова "в том числе с обоснованием конкретного торгового наименования лекарственного препарата" исключить.

1.2.3. После первого абзаца включить абзац следующего содержания:

"К Листу согласования прилагаются документы, подтверждающие необходимость назначения и выписывания лекарственных препаратов, не вошедших в Справочники. Обоснованность назначения подтверждается следующими документами: выпиской из медицинской карты амбулаторного больного или выпиской из истории развития ребенка, а также, в случае верифицированной лекарственной непереносимости, копией извещения о побочном действии, нежелательной реакции или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта при медицинском применении лекарственного препарата на бумажном носителе с отметкой о дате его почтовой (электронной) отправки в адрес Управления Росздравнадзора по Мурманской области".

1.3. Приложение N 4 изложить в редакции согласно приложению к настоящему приказу.

2. Руководителям учреждений здравоохранения, уполномоченных на выписывание рецептов, дающих право отдельным категориям граждан на получение лекарственных препаратов за счет средств федерального и регионального бюджетов:

2.1. Довести до сведения медицинского персонала настоящий приказ, обеспечить его исполнение.

2.2. Организовать регистрацию и учет случаев верифицированной лекарственной непереносимости, передачу информации в установленном порядке в Управление Росздравнадзора по Мурманской области".

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Мурманской области Ушакову Л.Г.

Первый заместитель министра
Р.В.МОСКВИН






Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 3 июля 2013 года N 407


"Приложение N 4
к Порядку



 Наименование медицинской организации ___________________________

     Факс с указанием кода города ___________________________________



ЛИСТ СОГЛАСОВАНИЯ ВЫПИСЫВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ПРОДУКТОВ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ, НЕ ВКЛЮЧЕННЫХ В СПРАВОЧНИК ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

N п/п

Ф.И.О. пациента, дата рождения

Диагноз

Код МКБ 10

Код категории льгот

Международное непатентованное и торговое наименование заявляемого препарата

Потребность на 1 месяц

Период согласования (до 6-ти месяцев)

Дата заключения врачебной комиссии


Основание для составления заявки:

1. Тяжелое течение болезни.

2. Отсутствие аналогов в Справочнике лекарственных препаратов.

3. Наличие у пациента верифицированной лекарственной непереносимости на аналогичные препараты.

(нужное подчеркнуть)

Приложение: документальное подтверждение наличия оснований для заявки (предоставляется медицинской организацией)

1. Выписка из медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка).

2. Копия извещения <*> о побочном действии, нежелательной реакции или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта лекарственного средства (предоставляется при наличии верифицированной лекарственной непереносимости).

________________

<*> Извещение о побочном действии, нежелательной реакции или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта лекарственного средства.

ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР

Ф.И.О.:

Должность и место работы:

Адрес учреждения:

Телефон:

Дата получения информации:

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

Инициалы:

N амбулаторной карты или истории болезни
_________
     ┌═‰   ┌═‰
Пол: └═… М └═… Ж

Возраст: _______ Вес (кг): ______
             ┌═‰
Беременность └═… Срок беременности
______ недель
                         ┌═‰    ┌═‰
Нарушение функции печени └═… да └═… нет
не известно
                        ┌═‰    ┌═‰
Нарушение функции почек └═… да └═… нет
не известно
Аллергия (указать на что):

         ┌═‰              ┌═‰              ┌═‰
Лечение: └═… амбулаторное └═… стационарное └═…
самолечение
           ┌═‰
Сообщение: └═… первичное
 ┌═‰
 └═… повторное (дата первичного
_______)

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) N 1, предположительно вызвавшее НР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная доза

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая НР

/

/

/

/

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) N 2, предположительно вызвавшее НР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная доза

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая НР

/

/

/

/

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) N 3, предположительно вызвавшее НР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная доза

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая НР

/

/

/

/

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)

Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал

МНН

ТН

Путь введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Показание

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

Описание НР:

Дата начала НР:
__/_______/___
Дата разрешения:
__/_______/___

                                             ┌═‰    ┌═‰     ┌═‰                  ┌═‰
Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НР └═… да └═… нет └═… ЛС не отменялось └═…
неприменимо

                                                         ┌═‰    ┌═‰     ┌═‰
Отмечено ли повторение НР после повторного назначения ЛС └═… да └═… нет └═…ЛС
                        ┌═‰
повторно не назначалось └═… неприменимо

                   ┌═‰
Предпринятые меры: └═… Отмена сопутствующего лечения
┌═‰             ┌═‰
└═… Без лечения └═… Лекарственная терапия
┌═‰                          ┌═‰
└═… Отмена подозреваемого ЛС └═… Немедикаментозная терапия (в т.ч.
 хирургическое вмешательство)
┌═‰                                 ┌═‰
└═… Снижение дозы подозреваемого ЛС └═… Другое указать
 _____________________________________

Лекарственная терапия НР (если понадобилась)

Исход:
┌═‰                               ┌═‰
└═… выздоровление без последствий └═… смерть
┌═‰                     ┌═‰
└═… улучшение состояния └═… не известно
┌═‰                         ┌═‰
└═… состояние без изменений └═… не применимо
┌═‰
└═… выздоровление с последствиями
(указать) __________________

Критерий серьезности (отметьте, если это ┌═‰
подходит):                               └═… врожденные аномалии
┌═‰        ┌═‰
└═… смерть └═… инвалидность/нетрудоспособность
┌═‰              ┌═‰
└═… угроза жизни └═… не применимо
┌═‰
└═… госпитализация или ее продление

Значимая дополнительная информация:

данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НР (пожалуйста приведите даты).

Сопутствующие заболевания. Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия.

Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации. Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.

Этот документ входит в профессиональные
справочные системы «Кодекс» и  «Техэксперт»