В отделение РЦМП (КВ) N ______
в ____________________________
муниципальном районе (городе)
Заявление
о предоставлении субсидии на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающий(ая) по адресу:
__________________________________________________________________________,
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона, адрес электронной
почты)
действующий на основании
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия лица, представляющего
интересы заявителя, при обращении доверенного лица или законного
представителя)
1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг.
2. Сведения о членах семьи, зарегистрированных совместно с заявителем
по месту постоянного жительства:
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | СНИЛС | Степень родства | Реквизиты документа, удостоверяющего личность | Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций) | Сведения о доходах <2> (месяц/сумма (руб.)) |
1 <1> | ||||||
2 | ||||||
________________
<1> Первой строкой указываются сведения о заявителе.
<2> указывается размер доходов, полученных за 6 календарных месяцев, предшествовавших месяцу перед месяцем подачи заявления о предоставлении субсидии.