Министерство транспорта и дорожного хозяйства Свердловской области
═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════
(наименование органа государственного контроля (надзора)
или органа муниципального контроля)
г. Екатеринбург "__" ____________ 20 __ г.
════════════════════════
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)