ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ
Фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
получающий(ая) государственную социальную помощь в виде социальной услуги
по лекарственному обеспечению на основании статьи 6 Закона Пермской области
от 30 ноября 2004 г. N 1832-389 "О государственной социальной помощи в
Пермской области".
Представитель гражданина или законный представитель несовершеннолетнего
или недееспособного лица (нужное подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
Полный адрес места жительства, места пребывания (нужное подчеркнуть),
телефон
___________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения | ||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица | |||
Номер документа | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Прошу учесть мой отказ от получения социальной услуги по лекарственному
обеспечению, предусмотренной статьей 6 Закона Пермской области от 30 ноября
2004 г. N 1832-389 "О государственной социальной помощи в Пермской
области", и прекратить ее оплату за счет суммы ежемесячной денежной
выплаты.
Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на
обработку моих персональных данных в соответствии со статьей 9