Начальнику территориального управления Министерства социального
развития Пермского края по ________________________________________________
___________________________________________________________________________
от ________________________________________________________________________
Дата рождения ______________________
Паспорт: серия _________ N _________
выдан ______________________ Адрес регистрации ________________________
___________________________________________________________________________
Адрес проживания ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон: дом. ______________, раб. ______________