Прошу выдать направление на надомное обслуживание.
Я, ___________________________________________________________________,
полностью ознакомлен(а) с перечнем и содержанием предоставляемых социальных
услуг, условиями и порядком их предоставления и оплаты, а также с правилами
поведения при социальном обслуживании на дому.
Семейное положение (Ф.И.О. супруга, супруги) __________________________
__________________________________________________________________________.
9. Достоверность предоставленных сведений и документов подтверждаю.
________________ ___________ (_____________________)
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)