АКТ индивидуальной оценки нуждаемости гражданина, в том числе несовершеннолетнего в социальном обслуживании
___________________________________________________________________________
указывается форма социального обслуживания и наименование поставщика
социальных услуг
Ф.И.О. гражданина
___________________________________________________________________________
Дата рождения Пол
___________________________________________________________________________
Паспортные данные (N, серия, дата выдачи, кем выдан), свидетельство о
рождении несовершеннолетнего
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Адрес:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
N телефона:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Пенсионное удостоверение (N, дата выдачи, кем выдано)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________