от "____"_______________20 г.
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
________________
<*> В заключении указываются основные обстоятельства, ухудшающие жизнедеятельность гражданина, в том числе несовершеннолетнего. В случае нуждаемости гражданина в социальном обслуживании на дому указывается группа получателей социальных услуг, к которой гражданин отнесен
Подписи членов комиссии:
Ф.И.О. ___________________ должность ________________ подпись _________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Подпись гражданина:
С заключением по итогам проведения оценки нуждаемости в социальном обслуживании ознакомлен. Согласен на передачу и использование персональных данных в моих интересах.
Ф.И.О. _____________________________________ Подпись _________________
Дата "_____"__________________ 20__ г.
Начальник отдела организации
социального обслуживания
В.Н.НЕЛИЧЕВ