Название учреждения Учреждение службы крови
Адрес
N договора / N приказа
Наименование структурного подразделения
Должность, ФИО, контактный телефон лица,
уполномоченного оформлять заявки
Подпись лица, уполномоченного оформлять
заявки
ЗАЯВКА
N _________ от "__" _________ 20 г.
на компоненты донорской крови
N п/п | Наименование | Информация о реципиенте (ФИО, дата рождения, диагноз, N истории болезни) | Фенотип | Ед. изм. | Кол-во | Срок исполнения заявки | Примечания | ||
Группа крови (АВО) | Резус-принадлежность (антиген D) | Антигены эритроцитов (C, v, E, e, K) | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Дата, время приема заявки _____________________
Заявку передал _________________/______________________/___________________
должность ФИО подпись
Заявку принял _________________/______________________/___________________
должность ФИО подпись
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПОТРЕБИТЕЛЯ
(см. на оборотной стороне)
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПОТРЕБИТЕЛЯ
Форма заявки на компоненты донорской крови разработана с учетом требований приказа Минздрава России от 02.04.2013 N 183н "Об утверждении Правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов", приказа Минздрава России от 19.07.2013 N 478н "Об утверждении норматива запаса донорской крови и (или) ее компонентов, а также порядка его формирования и расходования". Требования к оформлению заявки.
1. Заявка должна быть подписана заведующим трансфузиологическим кабинетом или отделением переливания крови организации клинической трансфузиологии, в случае их отсутствия - лицом, уполномоченным администрацией организации клинической трансфузиологии.
2. Рекомендуем при составлении заявки предварительно получить консультацию о возможности оказания услуги.
3. Результаты предварительного согласования фиксируются. Рекомендуем своевременно корректировать заявки на бумажном носителе с учетом информации, полученной в ходе предварительного согласования.