В Отделение N __ ГКУ "Республиканский
центр материальной помощи
(компенсационных выплат)" в
_______________________________________
муниципальном районе (городском округе)
ЗАЯВЛЕНИЕ N ____
от ________ 20__ г.
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Серия и (или) номер | Кем выдан | Дата выдачи |
проживающая(ий) по адресу:
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, номера телефона, адреса
электронной почты)
действующая(ий) на основании:
__________________________________________________________________________,
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия лица, представляющего
интересы заявителя, при обращении доверенного лица или законного
представителя)
СНИЛС (заявителя) _______________________
Прошу назначить___________________________________________________________,
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя государственной услуги)
проживающей(му) по адресу:
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, адрес регистрации по месту жительства заявителя
государственной услуги)
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя государственной