(в ред. приказа Департамента ЗТ и СЗН Ненецкого автономного округа от 25.12.2017 N 92)
Руководителю Департамента
здравоохранения, труда и социальной
защиты населения
Ненецкого автономного округа
___________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
паспорт ___________________________
___________________________________
проживающий _______________________
___________________________________
телефон ___________________________
Заявление
о согласии на изменение имени (фамилии)
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью, дата рождения)
согласен(на) на изменение моей фамилии (имени) на фамилию (имя) ___________
__________________________________________________________________________,
в связи с ________________________________________________________________.
(указывается причина)
"___" __________ 20__ г. ___________________ _________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Примечание.
Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих
персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование, распространение (передачу определенному кругу лиц),
блокирование, уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так
и без использования таких средств в целях предоставления государственной
услуги и с целью статистических исследований.