(в ред. приказа Департамента ЗТ и СЗН Ненецкого автономного округа от 25.12.2017 N 92)
Руководителю Департамента
здравоохранения, труда и социальной
защиты населения
Ненецкого автономного округа
___________________________________
(инициалы, фамилия)
___________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
паспорт ___________________________
___________________________________
проживающий _______________________
___________________________________
телефон ___________________________
Заявление
о выдаче разрешений на изменение
имени (фамилии) ребенка
Прошу выдать разрешение на изменение фамилии (имени) моего
несовершеннолетнего ребенка (сына, дочери) ________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью, дата рождения)
проживающего по адресу: __________________________________________________,
на фамилию (имя) __________________________________________________________
в связи с тем, что _______________________________________________________.
(указывается причина)
Согласие отца (матери) ребенка ________________________________________
(Ф.И.О. полностью, дата рождения)
_____________________________________________________ имеется (не имеется).
__________________________________________________________________________.