(в ред. приказа Департамента ЗТ и СЗН Ненецкого автономного округа от 25.12.2017 N 92)
Руководителю Департамента
здравоохранения, труда
и социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа
_____________________________
(фамилия, имя, отчество
заявителя)
Паспорт _____________________
_____________________________
проживающий _________________
_____________________________
телефон______________________
Заявление
о согласии на изменение фамилии (имени) ребенка
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
согласен(на) на изменение фамилии (имени) моего ребенка
___________________________________________________________________________
на фамилию (имя)
__________________________________________________________________________,
в связи с ________________________________________________________________.
(указывается причина)
"___" __________ 20__ г. ___________________ ________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Примечание.
Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих
персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование, распространение (передачу определенному кругу лиц),