(в ред. постановления Губернатора Ненецкого автономного округа от 02.02.2017 N 9-пг)
АКТ
обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина
и его семьи
Дата обследования
Ф.И.О., должность специалиста, проводившего обследование
Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина
(далее - ребенок)
Место жительства: _____________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
Место пребывания: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес фактического проживания и проведения обследования)
1. Сведения о родителях.
1.1. Мать: ____________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
Место жительства: _____________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать
должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы;
среднемесячный доход; иные сведения).
Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не
проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени
проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением
ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные
потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении
медицинской помощи и т.д.).
1.2. Отец: ____________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)