Бланк исполнительного органа,
в ведении которого находится организация
для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей
Направление для помещения под надзор ребенка в организацию
для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, N _____
Выдано ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
для помещения под надзор в ________________________________________________
(наименование организации)
юридический адрес организации: ____________________________________________
Место выявления, дата первичного учета: ___________________________________
Адрес постоянного места жительства: _______________________________________
Класс (для обучающихся): __________________________________________________
Заключение психолого-медико-педагогической комиссии:
___________________________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях):
мать: _____________________________________________________________________
(Ф.И.О., причины отсутствия родительского попечения, реквизиты
документа)
отец: _____________________________________________________________________
(Ф.И.О., причины отсутствия родительского попечения, реквизиты
документа)
Дата выдачи:
Уполномоченное должностное
лицо исполнительного органа,
в ведении которого
находится организация Подпись Расшифровка подписи