В приемном отделении (отделении неотложной помощи, ургентной операционной).
Основные подходы к интенсивной терапии больных с тяжелой ЧМТ полностью соответствуют действующим алгоритмам лечения синдрома "Острой церебральной недостаточности S 6.1. и 6.2.".
Мероприятия | Рекомендации | Дополнительная информация |
1. Клиническая диагностика и наблюдение | Клиническое наблюдение является основным видом мониторинга. Оценка тяжести состояния при поступлении и до начала седации по шкале комы Глазго (ШКГ) 1 раз в 4 - 6 часов или чаще в первые 3 суток, а затем 1 раз в 6 - 24 часа. В условиях седации оценка сознания осуществляется по шкале RASS (приложение 1). Клиническое обследование: неврологический статус с использованием ШКГ - приложение 1; соматический статус - АД, ЧСС, ЧД, пульсоксиметрия. Контроль проходимости дыхательных путей; сочетанный и комбинированный характер травмы (повреждение других сегментов, запах алкоголя); степень шока (шок не характерен для изолированной ЧМТ!). Снижение АД чаще всего наблюдается при массивном внешнем кровотечении или сочетанной ЧМТ; одновременно с уточнением степени угнетения сознания должны оцениваться открытый характер ЧМТ (ликворея, наличие ран головы), очаговая симптоматика (анизокория, парезы, судороги), признаки гипертензионно-дислокационного синдрома; угнетение сознания < 9 баллов по ШКГ, анизокория, артериальная гипертензия с брадикардией свидетельствуют о тяжелом и крайне тяжелом состоянии пострадавшего; признаками нарушения внешнего дыхания являются западение нижней челюсти и языка, отсутствие достаточной экскурсии грудной клетки, наличие в ротоглотке крови, инородных тел и желудочного содержимого, аускультативные признаки типов вентиляции, цианоз, снижение сатурации | Тяжелой ЧМТ соответствует угнетение сознания: 9 - 10 баллов по ШКГ - сопор (резкая заторможенность пострадавшего, приоткрывание глаз, выполнение простых команд), менее 8 баллов - кома ("неразбудимость", отсутствие осознанного поведения и целенаправленности реакций). Нарушение сознания в 3 - 5 баллов по ТПКГ в 70% случаев свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Диагностика менее тяжелого повреждения не отменяет необходимости экстренного обследования! Дополнительно следует обращать внимание на зрачковые реакции, а именно: значимую асимметрию 1 мм и более; фиксированный зрачок - отсутствие реакции (более 1 мм) на яркий свет (фонарик, ларингоскоп); повреждение орбиты; - продолжительность (в минутах) следующих событий: 1 - одно- или двустороннее расширение зрачка; 2 - одно - или двустороннюю фиксацию зрачка; фиксацию и расширение зрачка (зрачков). Оценка должна проводиться в ходе оказания помощи (восстановление проходимости дыхательных путей, стабилизация гемодинамики) подготовленным персоналом перед введением седативных препаратов. Следует осуществлять осмотр всего тела обнаженного пациента, обращая внимание на запах изо рта, наличие ссадин, кровоподтеков, деформаций суставов, изменений формы грудной клетки и живота, наличие истечения крови и ликвора из ушей и носа, кровотечения из уретры и прямой кишки |
2. Диагностические мероприятия и лабораторные исследования | КТ является обязательным методом обследования пострадавших с ЧМТ. Необходимо определить: наличие патологического очага (очагов), его топическое расположение; наличие в нем гипер- и гиподенсивных зон, их количество, объем каждого вида очага (гипер- и гиподенсиеной части) и их общего объема в кубических сантиметрах; положение срединных структур мозга и степень (в миллиметрах) их смещения (если оно есть); состояние ликворосодержащей системы мозга - величина и положение желудочков с указанием церебровентрикулярных индексов, формы желудочков, их деформации и др.; состояние цистерн мозга; состояние борозд и щелей мозга; просвет суб- и эпидуральных пространств (в норме не определяются); состояние костных структур свода и основания черепа (наличие трещин, переломов); состояние и содержимое придаточных пазух носа; состояние мягких покровов черепа. При краниофациальном повреждении и подозрении на ликворею необходимо проведение КТ исследования головы во фронтальной проекции. Мониторинг КТ. При отсутствии положительной динамики через 12 - 24 часа проводят КТ головного мозга повторно. При нарастании и появлении новой неврологической симптоматики проводят экстренное КТ исследование. Рентгеновское исследование черепа в двух проекциях, шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, грудной клетки, костей таза, костей верхних и нижних конечностей (по показаниям). Другие методы диагностики. Ультразвуковая диагностика органов брюшной полости, забрюшинного пространства, сердца. Лапароскопия (лапароцентез). Лабораторная диагностика: следует обращать особое внимание на уровень глюкозы, натрия, осмолярность плазмы, общего белка и альбумина, состояние гемостаза (АЧТВ, ПТИ, ВСК). Обязательно выполнение анализов крови и мочи на содержание алкоголя. При необходимости, после консультации токсиколога, исследовать содержание в биологических средах барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепинов, высших спиртов и опиатов | Рентгенография шейного отдела позвоночника относится к ранним диагностическим процедурам, позволяющим исключить сочетанную ЧМТ и тем самым защитить пациента от ятрогенных травм при транспортировках и манипуляциях |
МОНИТОРИНГ | ||
Стандартный мониторинг | Контроль АД, ЧСС каждые 5 минут, по показаниям и при нестабильности показателей гемодинамики. Рекомендуемый базовый объем мониторинга: клинический мониторинг осуществляется с использованием ШКГ и APACHE или SOFA; ЭКГ в мониторном режиме (анализ ST-сегмента по показаниям) при наличии признаков острой коронарной недостаточности до момента дифференциальной диагностики ОКС и цереброкардиального синдрома; неинвазивное АД и ЧСС дискретно. При наличии оборудования - инвазивный мониторинг гемодинамики; пульсоксиметрия в постоянном режиме; контроль PaCO2 и PAO2 (Как минимум 2 раза в сутки для этого надо пунктировать артерию, термометрия в постоянном режиме; определение ТВД в дискретном режиме (не реже 4 раз в сутки); мониторинг дыхания: ЧД, аускультация, пульсоксиметрия, капнография, давление в дыхательном контуре | Желателен постоянный мониторинг АД, ЧСС, сатурации крови с помощью пульсоксиметра на всем протяжении диагностического процесса. Нейромониторинг обеспечивает адекватную терапию тяжелой ЧМТ (1 уровень доказательности) |
Нейромониторинг | Инвазивный: установка датчика ВЧД по стандартной методике. Выбор типа датчика (паренхиматозный, эпидуральный, вентрикулярный) определяется техническими и мануальными возможностями нейрохирурга; манометрия давления в вентрикулярном дренаже или при люмбальной (цистернальной) пункции (манометр низких давлений МНД-01 - Тритон Электронике), Неинвазивный Клинические признаки: Глазное дно Признаки нарастающей дислокации стволовых структур Нарастающее угнетение уровня сознания Нейрофизиологический Транскраниальная допплерография (ТКДГ) по специальной методике дает полуколичественную оценку ВЧД в динамике Электроэнцефалография (ЭЭГ) в режиме мониторинга: дифференциальная диагностика уровня сознания и диагностика паттернов судорожной активности мозга | Показаниями для инвазивного мониторинга ВЧД являются: Возраст пациента < 50 лет Сниженный уровень сознания < 9 баллов по GCS при поступлении Структурные изменения на КТ, соответствующее тяжести состояния и этиопатогенетическому процессу ОЦН Показания для прекращения инвазивного мониторинга: нормализация значений ВЧД ниже 20 мм рт. ст., без применения гипервентиляции, гиперосмолярных препаратов и седации в течение 72 часов; развитие признаков инфекции (менингит, вентрикулит) |
Нейрореанимационное роботизированное телемониторирование (НРТ) Для контроля адекватности интенсивной терапии и принятия решений по нейрохирургической тактики показано использование НРТ, Показания для НРТ: коматозное состояние неясного генеза; уточнение показаний для нейрохирургического лечения, требующего привлечения специалистов выездной бригады ЦМК или МАУ "ГКБ N 40"; консилиум для принятия решений о проведении декомпрессивной краниотомии или вентрикулярного дренирования; оценка показаний для перевода в РАО ГБУЗ СО "СОКБ N 1" | Порядок проведения телеконсультаций приведен в Приказе Министра здравоохранения Свердловской области от 03.08.2010 N 740-п | |
ТЕРАПИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ | ||
Цель терапии - снижение ВЧГ, профилактика вегетативной дисавтономии (гипертермии, цереброкардиального, цереброреспираторного синдромов, гиперкатаболизма-гиперметаболизма), оптимизация центральной гемодинамики - иными словами, создание благоприятного статуса для переживания острейшего периода церебрального повреждения, транспортировки и операции (по показаниям) Терапия проводится на фоне непрерывного мониторинга ВЧД, переход на последующий этап определяется значениями ВЧД. Продолжительность всего протокола от начала до принятия решения о декомпрессивной краниотомии не превышает 6 часов | ||
Общие положения | Никакие лечебные действия не должны приводить к снижению САД <90 мм рт. ст. и гипоксии (SpO2 < 90). Растворы глюкозы не используются на этапе интенсивной терапии Чем быстрее развивается коматозное состояние, тем тяжелее церебральное повреждение и хуже прогноз. Коматозное состояние длительностью более 3 суток - показание для обращения в ЭСТС | |
Положение головного конца | Головной конец должен быть поднят до 15 - 30 град., подбородок фиксирован по средней линии. Данное положение следует постоянно контролировать, особенно после манипуляций (санация трахеобронхиального дерева, повороты в постели и т.д.) | Смысл поднятия головного конца состоит в следующем: Снижение ВЧД за счет оптимизации венозного оттока. Защита от гипертензионного эффекта ПДКВ Уменьшение среднего артериального давления на уровне каротидных артерий, что исключает развитие вазогенного отека |
Нормотермия | Парацетамол (возможно в ректальных свечах) Физические методы охлаждения (пузырь со льдом на область магистральных сосудов) Аппаратное обеспечение нормотермии 36 - 36,6 град. C применяется при диэнцефальном синдроме тяжелой степени, рефрактерном к традиционным мерам | Повышение температуры на 1 градус сопровождается повышением метаболизма мозга на 7%, что весьма нежелательно в условиях терапии, направленной на создание метаболического покоя. Имеются данные, подтверждающие нейропротективный эффект гипотермии уже при t = 36 град. C |
Седация (шкала седации - смотри приложение 1) | Индивидуальный выбор целевого уровня седации для каждого пациента. Необходимо придерживаться принципа минимально достаточной седации. Золотой стандарт: 0 - 2 RASS Один седативный препарат: пропофол (0,5 - 4 мг/кг/ч), если предполагается седация 24 - 48 часов и мидазолам (0,02 - 0,1 мг/кг/ч), если более. Возможно назначение дексмедетомидина. При использовании пропофола в больших дозировках - контроль рабдомиолиза. Препарат назначается внутривенно через инфузомат. При назначении седации менее, чем на 24 часа - возможно болюсное введение мидазолама. Минимум три раза в сутки переоценка необходимости седации, ее целевого уровня. Обязательно проведение паузы седации (stop sedation) в режиме 20 часов седации - 4 часа перерыв, повторная оценка неврологического статуса, решение вопроса о целесообразности продолжения седации. Показания для прекращения седации на фоне протокола top sedation. Если по мере элиминации препарата уровень ВЧД остается в пределах нормальных значений, Нормотермия Нормотензия Адекватная вентиляция Отсутствие судорог или кризов вегетативной дисавтономии Отсутствие психомоторного возбуждения, сопровождающегося повышением энергозатрат | Цель седации - создание "метаболического покоя", что в условиях формирования очага(ов) повреждения может уменьшить зону напряженной микроциркуляции. Эффекты седации: снятие возбуждения, тревоги, страха; сокращение энергетических затрат; облегчение адаптации ИВЛ к потребностям больного; уменьшение стрессорных реакций организма; снятие психомоторного возбуждения; профилактика судорог. У фармакологически релаксированных пациентов полезным показателем адекватности седации является отсутствие реакции пульса или артериального давления в ответ на раздражение эндотрахеальной трубкой |
Анальгезия | Различные комбинации наркотических и ненаркотических анальгетиков, в том числе, для облегчения синхронизации при ИВЛ хирургическая коррекция ноцицепгивных болевых зон при сочетанной травме (репозиция костных обломков и т.д.) Адекватное обезболивание пациента: оценка по шкале ВР8 (приложение 1), назначение адекватной схемы. Золотой стандарт: фентанил 0,5 - 2,5 мг/кг/час с коррекцией через 30 мин. | У больного в сознании - симптоматическое использование ненаркотических и нестероидных анальгетиков (анальгин, диклофенак и т.д.) |
Респираторная терапия | Для профилактики вторичного ишемического повреждения целесообразно проведение искусственной вентиляции легких. Основными задачами ИВЛ при ЧМТ является поддержание адекватной оксигенации артериальной крови (PaCO2 > 80 мм Hg, SpO2 > 95%) и нормокапнии (PaCO2 - 35 - 40 мм Hg). Выбор режима респираторной поддержки определяется тяжестью состояния пострадавшего, степенью выраженности дыхательных расстройств. Принципиальным является выбор параметров вспомогательной вентиляции и желательность максимальной синхронизации пострадавшего с респиратором (в том числе, с помощью седативных препаратов и анальгетиков). Следует стремиться максимально, снизить пиковое, среднее и конечное давление в дыхательном контуре. При наличии признаков ВЧГ следует с большой осторожностью использовать высокое положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), избегать применения инвертируемого соотношение вдоха к выдоху. Для профилактики ятрогенного повреждения легких используется концепция "протективной ИВЛ". Для профилактики ишемии и гипоксии мозга все манипуляции, связанные с размыканием контура респиратора, должны сопровождаться пре- и постоксигенацией 100% кислородом. Санация трахеобронхиального дерева (обычная и бронхоскопическая) проводят на частично разомкнутом контуре. Чем глубже угнетение сознания, тем более кратковременными должны быть эпизоды санации | |
Инфузионная терапия | Канюлизация периферической вены катетером, позволяющим струйное введение жидкости. Катетеризация магистральных вен может осуществляться при отсутствии другой возможности обеспечить сосудистый доступ и только анестезиологом-реаниматологом Инфузия 500 мл 0,9% раствора NaC1 (при стабильном АД со скоростью не более 1 мл/ мин). При АД менее 120 мм Hg - до 1000 мл струйно + 500 мл коллоидного препарата. При отсутствии эффекта в течение 10 минут - инотропная поддержка. Препарат выбора дофамин в разведении (400 мг на 400 мл), капельно под контролем АД. Противопоказаны гипоосмолярные растворы (5% раствор глюкозы). Возможно использование синтетических плазмозаменителей. При стабилизации состояния темп инфузии должен быть умеренным. В настоящий момент отсутствуют доказательные данные об уровне анемии у больных с тяжелой ЧМТ, требующей коррекции при помощи препаратов крови. Условной границей у пациентов, находящихся в острейшем периоде тяжелой ЧМТ, считают концентрацию гемоглобина 100 г/л. Недопустимо симптоматическое повышение АД в пределах до 200 мм Hg для нормотоника. При превышении АД установленного предела более физиологично углубление седации и аналгезии за счет препаратов снижающих ВЧД (например, бензодиазепины, барбитураты). Гипотензия считается самостоятельным фактором повреждения ЦНС. Рекомендуется не откладывать использование вазопрессоров (инотропной поддержки). Желательный уровень АД - на 25 - 30% выше нормального для соответствующей возрастной категории. Объем инфузионной терапии в первые сутки не должен быть менее 30 мл/кг/сут. | Гиповолемия приводит к ухудшению церебральной перфузии и способствует усугублению ишемического повреждения мозга. Включение в состав инфузионной терапии препаратов человеческого альбумина не показало очевидных преимуществ на исход тяжелой ЧМТ! Необходимо контролировать осмолярностъ и концентрацию натрия в плазме крови. Желательно измерять истинную осмоляльность плазмы крови. При отсутствии нужной аппаратуры можно определять расчетную осмолярностъ плазмы (методика обладает низкой чувствительностью при использовании терапии гиперосмолярными растворами). Низкие значения осмолярности Na плазмы крови необходимо корригировать в сторону повышения |
2 ЭТАП | ||
Ликворный дренаж | При использовании для мониторинга ВЧД вентрикулостомии целесообразна эвакуация ликвора (при превышении показателя выше 30 мм Hg) до уровня 15 - 20 мм Hg. При неэффективности нормализации ВЧД таким образом, а также отрицательной неврологической симптоматике показано повторное КТ исследование для исключения "хирургических" причин синдрома ВЧГ, а также уточнения показания для декомпрессивной трепанации черепа (ретрепанации, удаления костного лоскута) | При угнетении сознания не проводить При КТ контроле уточняется индивидуальный вариант дренирования (наружное, внутреннее) Вентрикулостомия является наиболее показанным методом контроля ВЧД (измерения и терапии). В ряде случаев использование этого метода технически невозможно, из-за смещения или с давления желудочковой системы мозга. В таких случаях решение о применении других методов контроля ВЧД следует принимать на основании мониторинга этого показателя другими способами (паренхиматозный, субдуральный и др. датчики). Оценка уровня ВЧД по данным давления в конечной цистерне, КТ, ТКДГ является весьма условной. Вне зависимости от способа оценки ВЧД следует сопоставлять с неврологическим и клиническим статусом пострадавшего |
3 ЭТАП | ||
Дегидратация | Целевым показателем дегидратации в первые 72 часа считается 320 мосмоль или уровень натриемии 145 - 150 мэкв/л. Дегидратация не предполагает гиповолемии (предпочтительна легкая гиперволемия). Противопоказания для дегидратации осмолярности > 320 мосмоль или САД < 90 мм рт. ст. | |
Гипертонический раствор (3 уровень) 3% - 20% (7,5%) 100 мл в/в 5 раз в сутки | Поддерживает эуволемический гиперосмолярный статус мозга Уменьшает дислокацию при травме и у послеоперационных больных, но показан эффект и при инсульте Равномерно дегидратирует оба полушария мозга Модулирует воспалительный ответ на травму мозга N.J. Toung et al, 2003, Shackford et al, 1992; Schwarz. 1998 | |
Раствор 7,2% NaC1 в 6% растворе гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 (типа Гипер XAEC), 250 мл 1 раз в сутки, в течение 5 - 15 мин при сочетании внутричерепной гипертензии с артериальной гипо- и нормотензией | Применение при осмолярности < 320, не более 3 суток. Противопоказания: Почечная недостаточность Осмолярность > 310 мосмоль/л Гипергликемия Ожирение 3 степени Общее обезвоживание Декомпенсированная сердечная недостаточность Осложнения Повышение гематокрита с обезвоживанием ОПН Ацидоз Гипокалиемия Феномен отдачи (при повреждении ГЭБ) Для профилактики осложнений Использовать ректальный путь Контроль гематокрита Введение калий-содержащих растворов | |
Фуросемид (3 уровень) 10 - 20 мг в/в каждые 6 часов при осмолярности > 320 ммоль/л и гипернатриемии > 150 ммоль/л | Обладает синергизмом с маннитом. Замедляет продукцию спинномозговой жидкости | |
Гипервентиляция (ГПВ) | Показания: На этапе транспортировки. Показана при явных признаках дислокации: патологической реакции на боль нарастающем мидриазе прогрессирующем угнетении сознания При неэффективности ликворного дренажа, осмотерапии, но pCO2 не ниже 32 мм рт. ст. (при этом желательна ТКДГ для профилактики ишемии) | Гипервентиляция (ГПВ) может быть применена у пациентов, чье состояние ухудшается вторично на фоне повышения внутричерепного давления, включая пациентов с дислокационным синдромом (4 уровень). Избыточная вазоконстрикция может привести к ишемии в зонах с нарушенной ауторегуляцией мозгового кровообращения, если компенсаторно не возрастет экстракция O2. Отрицательные эффекты ГПВ: Снижение порога судорожной активности Алкемия и увеличение сродства кислорода к гемоглобину. Нарушение ауторегуляции мозгового кровотока Парадоксальное повышение ВЧД При снижении CO2 до 30 мм рт. ст. ВЧД снижается на 25 - 30% через 30 секунд с максимумом на 8 - 10 минуте. Эффект сохраняется до часа. Переход на нормокапнию должен быть медленным (в среднем за 4 - 6 часов), чтобы избежать эффекта отдачи |
Гипотермия | Обеспечение гипотермии 35 - 36 град. C | Осложнения: снижение сердечного выброса; аритмия; тромбоцитопения |
Инотропная поддержка | При недостаточной эффективности инфузионной терапии для достижения адекватного ЦПД (> 70 мм рт. ст.) применяют симпатомиметики (допамин, адреналин, нор адреналин, мезатон). Мезатон, как правило, применяют вместе с допамином. Все симпатомиметики могут индуцировать полиурию (при наличии у больного нормо- или гиперволемии). Темп диуреза может увеличиваться в 2 - 5 раз и достигать 200 - 400 мл/ч, что требует соответствующего увеличения скорости инфузионной терапии | Артериальная гипертензия является компенсаторной реакцией, развивающейся головного мозга и ВЧГ. Снижение АД сред при повышении ВЧД приводит к снижению церебрального перфузионного давления (ЦПД) головного мозга, которое представляет собой разницу между первым и вторым. Желательный уровень ЦПД составляет не менее 70 мм Hg, что определяет желаемый уровень АД сред. - не менее 100 мм Hg, а АД сист. - не менее 140 - 150 мм Hg. Использование симпатомиметиков для поддержания артериальной гипертензии (см. выше) способствует поддержанию церебрального перфузионного давления (концепция Рознера), таким образом препятствуя прогрессированию ВЧГ Целесообразность повышения АД сомнительна при сочетанием характере повреждения и признаках продолжающегося внутреннего кровотечения |
4 ЭТАП | ||
Решение о "терапии отчаяния" принимается консилиумом в составе: невролог, реаниматолог, нейрофизиолог, нейрохирург после оценки неврологического статуса вне седации на основании признания нетранспортабельности больного | ||
При неэффективности всех вышеперечисленных методов следует рассмотреть использование долговременных методов контроля ВЧД - метода "барбитуровой комы" и умеренной гипотермии. Применение этих "агрессивных" методов целесообразно только по абсолютным показаниям (неконтролируемый другими способами синдром ВЧГ, отсутствие хирургических проблем, консолидированное согласие всех врачей, принимающих участие в лечении данного пострадавшего) и в строгом соответствии с рекомендуемыми методиками их использования. Желательным при использовании этих методов является ЭЭГ-мониторинг, а также инвазивное измерение АД. При нестабильности показателей центральной гемодинамики следует расширить объем ИТТ (нормоволемия), а также использовать инотропную поддержку (см. соответствующий раздел Протокола) | ||
Барбитуровая кома | Протокол "барбитуровой комы" Вводная доза тиопентала - 3 - 5 мг/кг в/в за 10 мин. Инфузия 5 мг/кг/час за 24 часа Титрование дозы по клиническому эффекту или ЭЭГ - контролю ("ЭЭГ-молчание") Через 24 часа - кумуляция - снижение дозы до 2,5 мг/кг/час Через 48 часов - прекращение инфузии Если возобновятся патологические мышечные феномены - пропофол ситуационно 5 - 10 мг/кг/мин Оценка неврологического статуса через 24 часа после прекращения инфузии (желательно контроль концентрации в плазме) Для профилактики кардиотоксического эффекта барбитуратов рекомендуется вводить малые дозы коллоидов в сочетании с дофамином (2 - 4 мкг/кг/мин.) | При использовании методики "барбитуровой комы" не следует прекращать введение препарата с целью этапной оценки неврологического статуса до момента полного купирования синдрома ВЧГ. Использование короткодействующих барбитуратов типа тиопентала 250 - 500 мг, введенного болюсно может быстро и значительно уменьшить внутричерепное давление, но эффект этот короток и может быть применен только при остром критическом состоянии. Основной эффект барбитуратов - снижение потребности мозга в O2 (3 уровень). Лечение барбитуратами требует контроля внутричерепного давления, электроэнцефалограммы (ЭЭГ) и гемодинамических параметров, поскольку может произойти существенное снижение артериального давления за счет снижения симпатического тонуса, периферической вазодилатации и миокардиальной депрессии. Угнетение гемодинамики отмечается у 50% больных, несмотря на адекватное поддержание волемии и симпатомиметическую поддержку. В случае отсутствия положительного эффекта при оценке статуса после выполнения протокола - неблагоприятный исход возможен в 75% |
5 ЭТАП | ||
Крайним методом контроля ВЧД может являться широкая декомпрессивная трепанация, выполняемая, как правило, на стороне максимального повреждения (на стороне отека). Решение о выполнении этого хирургического вмешательства в каждом конкретном случае следует принимать индивидуально. Нарастание агрессивности лечебных мероприятий всегда сопряжено с нарастанием риска возможных осложнений! | ||
Нейрохирургическое лечение | Абсолютная терапия отчаяния. Резекция 4 - 5 см височной доли доминантного и 6 - 7 см недоминантного полушария | Обоснованием для проведения декомпрессионного хирургического вмешательства является уменьшение внутричерепного давления, улучшение мозгового кровотока, что предотвращает компрессию коллатеральных сосудов. Проведенная в ранние сроки (в первые 24 часа) декомпрессия может быть жизненно-сохраняющей для ряда больных (3 уровень). В настоящее время ожидаются результаты мультицентровых исследований |
БАЗОВАЯ ТЕРАПИЯ | ||
Нормогликемия | Следует стремиться к поддержанию уровня гликемии не выше 7 ммоль/л. При неизвестном уровне сахара и угнетенном сознании неизвестной этиологии следует вводить внутривенно болюсно 20 - 40 мл 40% глюкозу, предпочтительно через центральную вену. Уровень глюкозы 10 ммоль/л и выше оправдывает немедленное введение инсулина - 4 - 8 ЕД п/к с последующим мониторингом уровня гликемии 4 - 6 раз в сутки в течение 2 - 3 дней | Высокий и низкий уровень глюкозы при ЧМТ и остром инсульте увеличивает размер зоны повреждения и ухудшает функциональный неврологический дефицит в исходе инсульта. Если уровень глюкозы крови не известен, нельзя пациенту с ЧМТ вводить глюкозу. Исключение составляют случаи гипогликемии, которая редко наблюдается в состоянии угнетенного сознания неясной этиологии |
Профилактика гнойно-септических осложнений | Для профилактики и лечения гнойно-септических осложнений (ГСО) должна применяться система мероприятий, направленная на предупреждение контаминации патогенной флорой и рациональная антибиотикотерапия. Профилактическое назначение антибиотиков при закрытой ЧМТ не показано. К антимикробной химиотерапии следует прибегать при диагностированном инфекционном осложнении. Эмпирическая АБТ определяется локализацией инфекционного процесса и ситуацией с уровнем устойчивости возбудителей к антимикробным препаратам в конкретном отделении. Следует стремиться к идентификации возбудителя и его фенотипа резистентности к АБП для проведения целенаправленной терапии. Наиболее частыми вариантами ГСО у этой категории пострадавших являются трахеобронхит, пневмония, цистит, полисинуит, инфекция мягких тканей, менингоэнцефалит (вентрикулит) | Основой антимикробной химиотерапии ГСО является рациональная антибактериальная терапия по результатам микробиологического мониторинга конкретного отделения реанимации и интенсивной терапии. Недопустимо бесконтрольное использование антибиотиков "широкого спектра". Тактику эскалационной и деэскалационной терапии выбирают на основании исходной выраженности ГСО. К профилактическому назначению антибиотиков прибегают при открытом характере ЧМТ, верифицированном аспирационном синдроме. Лечение посттравматических менингитов основано на интратекальном введении по жизненным показаниям современных противомикробных средств: аминогликозидов III поколения, ванкомицина. Ведущая роль должна отводиться профилактическим мероприятиям: санитарно- эпидемиологический режим в ОРИТ, качественно проводимые мероприятия ухода, достаточное оснащение одноразовым расходным имуществом, изоляция пострадавших с развившимися ГСО и мн. др. |
Противосудорожная терапия | Противосудорожные препараты должны быть включены в схему интенсивной терапии при диагностике у пострадавшего судорожной активности (клинически, по данным ЭЭГ). Купирование судорог нужно начинать с препаратов для внутривенного введения. При отсутствии внутривенной формы препарата необходимо вводить его через желудочный зонд. 1. Бензодиазепины (2 уровень) 10 - 20 мг (0,2 - 0,5 мг/кг) в/в для купирования судорог, затем повторно 10 мг в/в (2 уровень) 2. Вальпроевая кислота 5 - 15 мг/кг в сутки (600 мг) при подтвержденной патологической ЭЭГ или (3 уровень) 3. Фенобарбитал 0,2 г на ночь (4 уровень) 5. При серии судорожных приступов или эпистатусе - стандартный протокол | Профилактическое первичное назначение противосудорожных препаратов всем пострадавшим с тяжелой ЧМТ нецелесообразно. В остром периоде ЧМТ рекомендуется назначать противосудорожные препараты (фенитоин и карбамазепин) у пострадавших с высоким риском развития ранних судорожных припадков. К факторам риска относятся: наличие корковых контузионных очагов, вдавленных переломов черепа, внутричерепных гематом, проникающая ЧМТ, развитие судорожного припадка в первые 24 часа после травмы. Миорелаксанты не относят к противосудорожным препаратам. Они купируют только мышечный компонент судорог и применяются временно при необходимости синхронизации больного с аппаратом ИВЛ. Судороги должны быть обязательно купированы и чем раньше, тем лучше. Поэтому при неэффективности монотерапии необходимо использовать комбинацию антиконвульсантов |
Нутритивная поддержка | Нутритивная поддержка является неотъемлемым и самостоятельным компонентом лечения. Преимущественным следует считать энтеральный способ. Рекомендуется начинать энтеральное питание в первые 24 - 48 часов с момента травмы. Парентеральное или смешанное питание следует рассматривать, как вынужденную меру при невозможности обеспечить энтеральный вариант нутритивной поддержки. Средняя энергетическая потребность - 25 - 35 ккал/кг, что в среднем составляет 2100 - 2500 ккал/сут. Показанием для проведения энтеральной нутритивной поддержки является: продленная ИВЛ (более чем 48 часов); уровень сознания менее 11 баллов по ШКГ; качественные расстройства сознания - психомоторное возбуждение, негативизм, лобная психика, вегетативное состояние, менингеальный синдром; бульбарный синдром; выраженная астения, не позволяющая адекватно самостоятельно питаться; неадекватное самостоятельное питание - менее 30% от потребности в жидкости и белке; гипопротеинемия менее 60 г/л и/или гипоальбуминемия менее 30 г/л. Противопоказаниями для проведения нутритивной поддержки являются: рефрактерный шок; непереносимость сред для проведения нутритивной поддержки; некупируемая гипоксемия тяжелой степени; выраженная гиповолемия, декомпен-сированный метаболический ацидоз; заведомо неблагоприятный прогноз (кома III) | Перед началом энтеральной поддержки рекомендуется эвакуировать содержимое желудка. Для проведения питания устанавливается назо- или орогастральный зонд, минимально достаточного размера. Инициация нутритивной поддержки осуществляется способом пробного питания сбалансированными безлактозными питательными смесями. При неэффективности гастрального варианта питания и противопаретической терапии более 2 суток эндоскопическая установка назоенального зонда за связку Трейца (20 - 30 см). При необходимости длительного энтерального зондового питания более 4 недель - гастростомия (как вариант, чрескожная эндоскопическая). При проведении нутритивной поддержки необходим мониторинг, включающий определение: альбумина сыворотки крови 1 раз в 2 - 3 дня, общего белка сыворотки крови 1 раз в 2 - 3 дня, потерь азота с мочой 1 раз в 2 - 3 дня, лимфоцитов крови (за исключением случаев гиперлейкоцитоза), массы тела 1 раз в 5 - 7 дней |
Нейротропная лекарственная терапия | Не существует доказательной базы, подтверждающей эффективность какого-либо препарата. Сульфат магния - 10 - 40 г/сутки - компонент недифференцированной базовой терапии при любом виде острой церебральной недостаточности, начиная с догоспитального этапа. Сульфат магния: 20 мл 25% раствора (5 г) вводят внутривенно в течение 15 - 20 минут, затем внутривенная инфузия со скоростью 1 г в ч., не допуская гипотензию. Продолжительность инфузии - 24 часа при среднетяжелом течении ЧМТ, 48 часов - при тяжелом течении | В настоящее время применение специфической лекарственной терапии, влияющей на функциональное состояние мозга (т.н. "метаболическая, нейротропная, медиаторная"), не включено ни в один из существующих рекомендательных протоколов острого периода тяжелой ЧМТ. Ведутся несколько рандомизированных исследований по использованию сернокислой магнезии, причем первые результаты уже оптимистичны (W. Boggs, 2004). Нецелесообразным следует считать назначение в периоде комы любых препаратов со стимулирующим по отношению к мозгу эффектом |
Профилактика стрессовых повреждений желудка | Тяжелая черепно-мозговая травма является абсолютным показанием для проведения профилактики образования стресс-язв желудка. Для этого могут использоваться: ингибиторы протонной помпы; H2-гистаминоб локаторы; антациды и гастропротекторы; раннее энтеральное питание | Факторами риска развития острых стресс-язв ЖКТ являются: ИВЛ более 48 часов, коагулопатия, острая печеночная недостаточность, выраженная артериальная гипотензия, хроническая почечная недостаточность, алкоголизм, лечение глюкокортикоидами, длительная назогастральная интубация. Эффективность ингибиторов протонной помпы выше, чем H2-гистаминоблокаторов (уровень 2). Назначение H2-блокаторов не имеет смысла при развившемся кровотечении из острых язв и эрозий ЖКТ (уровень 3). У пациентов старше 65 лет назначение H2-гистаминоблокаторов нежелательно из-за возможных кардиальных осложнений |
Профилактика тромбоза глубоких вен и ТЭЛА | Непрямые антикоагулянты в виде низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан, фрагмин) или высокомолекулярного гепарина вводятся с 4 - 5 суток от момента травмы при отсутствии нарастания объема внутричерепных гематом и участков геморрагического пропитывания мозга | Терапия проводится под контролем ВСК, АЧТВ, ПТИ и количества тромбоцитов периферической крови Введение низкомолекулярных гепаринов предпочтительно, т.к. сопровождается меньшей частотой геморрагических осложнений (уровень 2) |
Оценка исходов и дальнейшая тактика | Проводится по шкале исходов Glasgow на момент выписки из РАО. Критерии завершения интенсивного этапа лечения ОЦН являются Стабилизация неврологического дефицита и витальных функций без коррекции инотропной поддержкой и ИВЛ. Отсутствие гнойно-септических осложнений. Адекватный волемический и нутритивный статус. Безопасность расширения двигательного и когнитивного режима. NB! При сохранении ареактивного состояния более 3 недель больному показано обязательная нейрореанимационная роботизированная телеконсультация в ГБУЗ СО "СОКБ N 1" для разработки индивидуального протокола реабилитации | |