ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ОТРАСЛЕВОГО ИСПОЛНИТЕЛЬНОГО ОРГАНА ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ - УПРАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ МИНИСТЕРСТВА СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГРАЖДАНАМ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ СОЦИАЛЬНЫХ ВЫПЛАТ (с изменениями на: 19.12.2016)

Приложение N 1
к Административному регламенту
территориального отраслевого
исполнительного
органа государственной власти
Свердловской области - Управления
социальной политики
Министерства социальной политики
Свердловской области
по предоставлению гражданам
государственной услуги
по осуществлению социальных выплат

(в редакции Приказа Министерства социальной политики Свердловской области от 09.11.2015 N 641)

     Начальнику управления социальной политики

_________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, статус лица,

имеющего право на получение государственной услуги)

Место жительства или место пребывания _____________________________________

(почтовый индекс, район, город,

иной населенный пункт, улица, номер

___________________________________________________________________________

дома, корпуса, квартиры указываются на основании записи в паспорте

или документе, подтверждающем регистрацию по месту

___________________________________________________________________________

жительства, месту пребывания (если предъявляется не паспорт,

а иной документ, удостоверяющий личность))

Место фактического проживания _____________________________________________

(почтовый индекс, район, город,

иной населенный пункт, улица, номер дома,

___________________________________________________________________________

корпуса, квартиры)

Документ, удостоверяющий личность:

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________.

Сведения,  указанные  в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему

личность.