Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ОТРАСЛЕВОГО ИСПОЛНИТЕЛЬНОГО ОРГАНА ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ - УПРАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ МИНИСТЕРСТВА СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГРАЖДАНАМ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ СОЦИАЛЬНЫХ ВЫПЛАТ (с изменениями на: 19.12.2016)

Приложение
к заявлению

     (заполняется для оказания государственной социальной помощи

     малоимущим семьям и малоимущим одиноко

     проживающим гражданам)

I. ИНФОРМАЦИЯ, ЗАПОЛНЯЕМАЯ ЗАЯВИТЕЛЕМ (ЛИЧНО):

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

заявляю, что общая сумма доходов моей семьи, состоящей из ________ человек:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Число, месяц, год рождения

Степень родства

Примечание


за период с "__" _________________ 20__ г. по "__" ________________ 20__ г. составила:

N п/п

Вид полученного дохода

Сумма дохода (руб., коп.)

Места получения доходов (наименование организаций и адреса)

1.

Доходы от трудовой и предпринимательской деятельности, в том числе денежное довольствие

2.

Заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством

3.

Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей

4.

Компенсационные выплаты, связанные с расторжением трудового договора или контракта

5.

Пенсии, все виды доплат к пенсиям, компенсационные выплаты и дополнительное материальное обеспечение

6.

Стипендии

7.

Выплаты по линии службы занятости

8.

Пособия по временной нетрудоспособности, по беременности и родам; пособия на ребенка и компенсационные выплаты по уходу за ребенком

9.

Пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту

10.

Пособия и компенсационные выплаты супругам военнослужащих и сотрудников ОВД и УИТУ

11.

Страховые выплаты по обязательному страхованию от несчастных случаев на производстве

12.

Другие социальные выплаты

13.

Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов

14.

Доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы)

15.

Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации

16.

Материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту

17.

Авторское вознаграждение, в том числе по авторским договорам наследования

18.

Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации

19.

Алименты, получаемые членами семьи

20.

Проценты по банковским вкладам

21.

Наследуемые и подаренные денежные средства

22.

Денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий по оплате за:

22.1.

Жилищно-коммунальные услуги

22.2.

Субсидии

22.3.

Электроэнергию

22.4.

Газ, топливо

22.5.

Телефон (установку телефона)

22.6.

Радио, антенну (установку)

22.7.

Проезд, в том числе междугородный

22.8.

Содержание детей в детском саду

22.9.

Питание детей в школе

22.10.

Использованную путевку на сан.-курортное лечение

22.11.

Выделенные средства реабилитации инвалидов

22.12.

Другие виды льгот:

ИТОГО:

Недвижимое имущество:

Транспортные средства:

- земельный участок ____________ га;
- земельные наделы для ведения фермерского ("крестьянского") хозяйства _______ га;
- жилые дома _______________ кв. м;
- квартиры ________________ кв. м;
- дачи _______________ кв. м;
- гаражи _______________ кв. м;
- иное недвижимое имущество ____________________________

- автомобили (кроме транспорта для инвалидов) (марка, гос. номер) ___________________________;
- мототранспортные средства (марка, гос. номер) ___________________________;
- сельскохозяйственная техника (наименование, гос. номер) ___________________________;
- иные транспортные средства (наименование, гос. номер) ___________________________


С  порядком  учета  доходов при расчете среднедушевого дохода для получения

государственной социальной помощи ознакомлен(а), все виды дохода указал(а).

"__" _____________ 20__ г.       _____________/__________________________ /

II. ИНФОРМАЦИЯ, ЗАПОЛНЯЕМАЯ ВСЕМИ СОВЕРШЕННОЛЕТНИМИ ЧЛЕНАМИ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ (ЛИЧНО):

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи заявителя)

Место жительства (место пребывания) _______________________________________

(почтовый индекс, район, город, иной

___________________________________________________________________________

населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются

___________________________________________________________________________

на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию

___________________________________________________________________________