(заполняется для оказания государственной социальной помощи
малоимущим семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам)
I. ИНФОРМАЦИЯ, ЗАПОЛНЯЕМАЯ ЗАЯВИТЕЛЕМ (ЛИЧНО):
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
заявляю, что общая сумма доходов моей семьи, состоящей из ________ человек:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Число, месяц, год рождения | Степень родства | Примечание |
за период с "__" _________________ 20__ г. по "__" ________________ 20__ г. составила:
N п/п | Вид полученного дохода | Сумма дохода (руб., коп.) | Места получения доходов (наименование организаций и адреса) |
1. | Доходы от трудовой и предпринимательской деятельности, в том числе денежное довольствие | ||
2. | Заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством | ||
3. | Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей | ||
4. | Компенсационные выплаты, связанные с расторжением трудового договора или контракта | ||
5. | Пенсии, все виды доплат к пенсиям, компенсационные выплаты и дополнительное материальное обеспечение | ||
6. | Стипендии | ||
7. | Выплаты по линии службы занятости | ||
8. | Пособия по временной нетрудоспособности, по беременности и родам; пособия на ребенка и компенсационные выплаты по уходу за ребенком | ||
9. | Пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту | ||
10. | Пособия и компенсационные выплаты супругам военнослужащих и сотрудников ОВД и УИТУ | ||
11. | Страховые выплаты по обязательному страхованию от несчастных случаев на производстве | ||
12. | Другие социальные выплаты | ||
13. | Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов | ||
14. | Доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы) | ||
15. | Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации | ||
16. | Материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту | ||
17. | Авторское вознаграждение, в том числе по авторским договорам наследования | ||
18. | Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации | ||
19. | Алименты, получаемые членами семьи | ||
20. | Проценты по банковским вкладам | ||
21. | Наследуемые и подаренные денежные средства | ||
22. | Денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий по оплате за: | ||
22.1. | Жилищно-коммунальные услуги | ||
22.2. | Субсидии | ||
22.3. | Электроэнергию | ||
22.4. | Газ, топливо | ||
22.5. | Телефон (установку телефона) | ||
22.6. | Радио, антенну (установку) | ||
22.7. | Проезд, в том числе междугородный | ||
22.8. | Содержание детей в детском саду | ||
22.9. | Питание детей в школе | ||
22.10. | Использованную путевку на сан.-курортное лечение | ||
22.11. | Выделенные средства реабилитации инвалидов | ||
22.12. | Другие виды льгот: | ||
ИТОГО: |
Недвижимое имущество: | Транспортные средства: |
- земельный участок ____________ га; | - автомобили (кроме транспорта для инвалидов) (марка, гос. номер) ___________________________; |
С порядком учета доходов при расчете среднедушевого дохода для получения
государственной социальной помощи ознакомлен(а), все виды дохода указал(а).
"__" _____________ 20__ г. _____________/__________________________ /
II. ИНФОРМАЦИЯ, ЗАПОЛНЯЕМАЯ ВСЕМИ СОВЕРШЕННОЛЕТНИМИ ЧЛЕНАМИ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ (ЛИЧНО):
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи заявителя)
Место жительства (место пребывания) _______________________________________
(почтовый индекс, район, город, иной
___________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются
___________________________________________________________________________
на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию
___________________________________________________________________________