Об утверждении административного регламента по предоставлению департаментом здравоохранения Костромской области государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Костромской области для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет средств федерального бюджета (с изменениями на 24 декабря 2018 года)

    Я, __________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О. пациента)

зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________

__________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ________________________________________

серия _______________ N _______________ выдан ____________________________

__________________________________________________________________________

┌════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰

│ Этот  раздел   бланка   заполняется  только  для  лиц, не  достигших 18│

│ лет, или недееспособных граждан:                                       │ 

│                                                                        │ 

│ Я, ___________________________________________________________________ │ 

│                                                                        │ 

│ Паспорт                                                                │ 

│ серия __________ номер ______________ выдан __________________________ │ 

│ ______________________________________________________________________ │ 

│ _____________________________________________________________________, │ 

│ действующий на основании _____________________________________________ │ 

│ _____________________________________________________________________, │ 

│                  (наименование и реквизиты документа)                  │ 

│ являюсь  законным  представителем  (мать,  отец,  усыновитель, опекун, │ 

│ попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным _____________ │ 

│_______________________________________________________________________ │ 

│      (Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью,       │ 

│                             год рождения)                              │