ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременной выплаты
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Прошу предоставить единовременную выплату за счет средств материнского
(семейного) капитала в соответствии с Законом Ямало-Ненецкого автономного
округа от 01 июля 2011 года N 73-ЗАО "О материнском (семейном) капитале в
Ямало-Ненецком автономном округе" в размере ______________________________.
1. Статус (мать, отец) _______________________________________________.
2. Сведения о месте жительства: _______________________________________
(указывается адрес регистрации по месту
__________________________________________________________________________.
жительства, почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного
пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
3. Сведения о свидетельстве: серия _____ N _____, дата выдачи ________,
__________________________________________________________________________,
(наименование органа социальной защиты населения муниципального образования
__________________________________________________________________________.
в Ямало-Ненецком автономном округе)
4. Сведения о реквизитах счета, открытого на территории
Ямало-Ненецкого автономного округа на лицо, получившее свидетельство:
4.1. наименование организации, в которую должна быть перечислена
единовременная выплата ___________________________________________________;
4.2. банковский идентификационный код (БИК) __________________________;
4.3. идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________;
4.4. код причины постановки на учет (КПП) ____________________________.