ОБ ОРГАНИЗАЦИИ НАПРАВЛЕНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ, МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (с изменениями на: 23.09.2013)

Приложение 6
к приказу
МЗ Удмуртской Республики от 12 марта 2012 года N 137

     Председателю

     Комиссии Министерства здравоохранения

     Удмуртской Республики по отбору пациентов на оказание ВМП

     ФИО гражданина

     ________________________________

     ________________________________

     Место жительства

     ________________________________

     ________________________________

     Документ, удостоверяющий

     личность: ______________________

     (серия, номер)

     Почтовый адрес для

     ответа _________________________

     ________________________________

     Контактный телефон

     домашний ____________________

     сотовый _____________________

     Электронный адрес (при наличии)

     ________________________________

     ФИО законного представителя

     (доверенного лица) <*>

     ________________________________

     ________________________________

     Место жительства

     законного представителя

     (доверенного лица) <*>

     ________________________________

     Документ, удостоверяющий

     личность законного представителя

     (доверенного лица): <*>

     ________________________________

     (серия, номер)

     Почтовый адрес для

     ответа <*> _____________________

     Контактный телефон <*> _________