Прошу рассмотреть вопрос о направлении меня на оказание медицинской
помощи
___________________________________________________________________________
наименование ЛПУ
по рекомендации ___________________________________________________________
Подпись Дата
________________
Примечание: <*> Пункты заполняются в случае обращения законного
представителя (доверенного лица) пациента.