УПРАВЛЕНИЕ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ПРИКАЗ

от 15 мая 2012 года N 383

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ В УПРАВЛЕНИИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ И ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, А ТАКЖЕ ФОРМ СООТВЕТСТВУЮЩИХ ОПИСЕЙ ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ДОКУМЕНТОВ

____________________________________________________________________
Утратил силу на основании приказа Минздрава УР от 12.03.2018 N 5, вступившего в силу после официального опубликования.
____________________________________________________________________

(в редакции приказа УЛМД Удмуртской Республики от 17.06.2015 N 57)

Зарегистрировано в Управлении Минюста России по УР 10 августа 2012 года N RU18000201200544

В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", в связи со вступлением в действие Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (утв. постановлением Правительства РФ от 16 апреля 2012 года N 291) приказываю:

1. Утвердить используемые Управлением по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики в процессе лицензирования медицинской деятельности формы заявлений о предоставлении лицензий и переоформлении лицензий, а также формы описей представленных документов (приложения NN 1 - 6):

1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 1).

1.2. Опись документов, представленных соискателем лицензии для получения лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 2).

1.3. Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность в случаях: реорганизации юридического лица в форме преобразования; изменения наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменения реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; изменения адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя; прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии; прекращения выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии; реорганизации юридического лица в форме слияния (приложение N 3).

1.4. Опись документов, представленных лицензиатом при переоформлении лицензии в указанных в п 1.3 настоящего приказа случаях (приложение N 4).

1.5. Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность в случаях: намерения лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии; намерения лицензиата выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, а также в случае одновременного переоформления лицензии на медицинскую деятельность в связи с:

реорганизацией юридического лица в форме преобразования; изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя; прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии; прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии; реорганизацией юридического лица в форме слияния (приложение N 5).

1.6. Опись документов, представленных лицензиатом при переоформлении лицензии в указанных в п. 1.5 настоящего приказа случаях (приложение N 6).

2. Признать утратившими силу: приложения N 1 - 4 приказа УЛМД Удмуртской Республики от 03.11.2011 N 725, утвердившие ранее применяемые в случаях, указанных в пунктах 1.1 - 1.6 настоящего приказа, формы заявлений и описей представленных документов.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

И.о. начальника
А.Г.ПОЛЯКОВ

     




Приложение N 1
к приказу
Управления по лицензированию
медицинской и фармацевтической
деятельности при Правительстве
Удмуртской Республики
от 15 мая 2012 года N 383

(в редакции приказа УЛМД Удмуртской Республики от 17.06.2015 N 57)

     Штамп учреждения

     Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________

     (заполняется лицензирующим органом)

     В Управление по лицензированию

     медицинской и фармацевтической

     деятельности при Правительстве

     Удмуртской Республики

     426039, г. Ижевск,

     ул. Воткинское шоссе, 57

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>

в лице ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя отчество, должность руководителя юридического лица

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ________________________________________________,

                                                                  (документ, подтверждающий полномочия)

просит  предоставить  лицензию на осуществление медицинской деятельности на

перечень работ (услуг) согласно приложению к заявлению.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__" _____________ 20__ г.

______________________________________________              _______________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя                                 (подпись)

юридического лица / Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя)

М.П.

     ________________

<*>   Далее  -  лицензия  на  осуществление  медицинской  деятельности, лицензия.

Приложение N 1
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности

Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По адресу места осуществления

деятельности ______________________________________________________________

(указывается для каждого территориально-обособленного

объекта отдельно)

Руководитель учреждения (индивидуальный предприниматель) __________________

"__" ___________ 200_ г.                                        М.П.

В   случаях,   когда   соискатель  лицензии  осуществляет  деятельность  на

нескольких   территориально   обособленных   подразделениях  или  объектах,

приложение  заполняется  на каждое подразделение отдельно с указанием места

фактического осуществления деятельности.

Приложение N 2
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности

Сведения о государственной регистрации имеющихся в наличии у соискателя лицензии медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и адрес места осуществления медицинской деятельности)