ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N _____
от "__" ___________ 20__ г.
В соответствии со статьей 216.1 Федерального закона от 30 декабря 2001
года N 197-ФЗ "Трудовой кодекс Российской Федерации", постановлением
Правительства Российской Федерации от 25 апреля 2003 года N 244 "Об
утверждении Положения о проведении государственной экспертизы условий труда
в Российской Федерации" и постановлением Правительства Удмуртской
Республики от 8 июня 2009 года N 149 "Об утверждении Положения о
Министерстве труда Удмуртской Республики" с __________ по ___________
(дата) (дата)
осуществлена государственная экспертиза условий труда в целях оценки
фактических условий труда работника в период, непосредственно
предшествовавший несчастному случаю на производстве на (в)
____________________________________________.
Наименование юридического (физического) лица
Заявитель: ________________________________________________________________
Место проведения: _________________________________________________________
Основание в проведении экспертизы: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Документация и материалы, представленные на экспертизу: ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1. Работник _______________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
2. Профессия, должность и квалификация работника: _________________________
___________________________________________________________________________
(код по ОК 016-94)
3. Общий стаж работы: _____________________________________________________
4. Стаж работы в данной профессии и организации на момент происшествия
несчастного случая: