ОБ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ МЕДИКО-ТЕХНИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПО УСТАНОВЛЕНИЮ НЕОБХОДИМОСТИ РЕМОНТА ИЛИ ДОСРОЧНОЙ ЗАМЕНЫ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗОВ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ (с изменениями на: 26.04.2016)

Представитель:                        Начальнику

_____________________________________ _____________________________________

         (Ф.И.О. полностью)           (наименование территориального органа

                                         Министерства социальной, семейной

                                           и демографической политики

                                              Удмуртской Республики)

                                      _____________________________________

                                               (Ф.И.О. начальника)

паспорт: серия _______ N ____________ ____________________________________,

выдан (кем, когда) __________________     (Ф.И.О. инвалида (ветерана)

_____________________________________               полностью)

контактный телефон __________________ проживающего по адресу: _____________

                                      _____________________________________

                                           (индекс, город, район, село)

                                      ул. _________________________________

                                      д. ______, корп. _______, кв. ______,

                                      контактный телефон _________________,

                                      паспорт (свидетельство о рождении):

                                      серия __________ N __________________

                                      выдан (кем, когда) __________________

                                      _____________________________________

                                      ____________________________________,

                                      являющегося инвалидом ________ группы

                                      (ребенком-инвалидом), ветераном