В соответствии с пунктом 8 Правил обеспечения инвалидов техническими
средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов
протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями,
утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля
2008 года N 240, прошу провести медико-техническую экспертизу технического
средства реабилитации, протеза, протезно-ортопедического изделия: _________
___________________________________________________________________________
(указать изделие, требующее ремонта (замены))
__________________________________________________________________________,
(модель технического средства реабилитации (при наличии))
выданного "__" ________ ____ года в соответствии с индивидуальной
программой реабилитации или абилитации инвалида (индивидуальной программой
реабилитации инвалида) либо заключением об обеспечении протезами,
протезно-ортопедическими изделиями ветерана _______________________________
___________________________________________________________________________
(указать организацию, которая выдала ИПРА (ИПР, заключение) и номер бюро)
__________________ N _______________________ от "__" ____________ ____ года
"__" _______________ 20__ г. Подпись __________________
Техническое средство реабилитации, протез, протезно-ортопедическое
изделие на Комиссию представить не имею возможности вследствие затруднения
в его транспортировке (по состоянию здоровья, подтвержденному заключением
медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь:
_______________________________________ N _______ от __________ 20__ года),
(наименование медицинской организации)
в связи с чем в целях проведения медико-технической экспертизы прошу
осуществить выезд на дом по адресу:
___________________________________________________________________________
"__" _______________ 20__ г. Подпись __________________
═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════