N ________
Фамилия _______________ Имя ________________ Отчество _____________________
Место жительства __________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
Проходил медицинское освидетельствование "__" _______________ 20__ г.
Заключение
1. Годен (негоден) к управлению троллейбусами и трамваями.
2. Годен (негоден) к управлению автомобилями без ограничения максимального
веса и автобусами без ограничения вместимости пассажиров.
3. Годен (негоден) к управлению автомобилями, разрешенный вес которых
не равен 3,0 тонн, и автобусами вместимостью до 8 пассажиров.
4. Годен (негоден) к управлению индивидуальным автотранспортом.
5. Годен (негоден) к управлению автомобилями с ручным управлением.
6. Годен (негоден) к управлению мотоциклом и мотороллером.
7. Годен (негоден) к управлению мотоколяской.
8. Годен (негоден) к управлению мопедом.
(Нужное подчеркнуть)
┌══════════‰
│Место для │ Срок годности справки _____________________
│фотографии│ М.П. Председатель комиссии _____________________
│ │ Секретарь _________________________________
│ │ М.П.
└══════════…
Медицинская справка возобновляется после прохождения повторного
медицинского освидетельствования.
Утвержден
приказом
руководителя
Инспекции гостехнадзора
Удмуртской Республики
от 27 сентября 2007 года N 32