АКТ государственного технического осмотра группы машин
"__" ________________ 20__ г.
Мною, государственным инженером - инспектором гостехнадзора ___________
__________________________________________________________________________,
(наименование инспекции гостехнадзора, И. О. Фамилия)
совместно с _______________________________________________________________
(Фамилия И. О. присутствующих и участвующих при осмотре)
___________________________________________________________________________
проведен государственный технический осмотр машин, состоящих на балансе в _
___________________________________________________________________________
(предприятие, организация, ведомственная подчиненность)
___________________________________________________________________________
При государственном техническом осмотре установлено следующее:
1. Представлено на государственный технический осмотр
единиц следующих ________ машин:
(кол-во)
N п/п | Наиме- нование | Государ- ственный регист- рац. знак | Порядковый номер завода- изготовителя | Нара- ботка в мото- часах с начала эксплу- атации | Год вы- пуска | Заклю- чение о прохож- дении гостех- осмотра | Номер талона о прохож- дении гостех- осмотра или отметки о его изъятии | |||
машины (рамы) | дви- га- теля | ко- робки пере- дач | основ- ного веду- щего моста (мос- тов) | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Прошли государственный технический осмотр _____________ единиц машин.
(кол-во)
Не прошли государственный технический осмотр __________ единиц машин, в том
(кол-во)
числе по причинам:
технической неисправности _________________ единиц;
(кол-во)
капитального ремонта ______________________ единиц;
(кол-во)
несоответствия конструкции требованиям нормативно-технической